全科住院醫師規范化培訓社區帶教中的體會

丁 靜，魏 斌，杜雪平

在我國，最早的全科醫學 (家庭醫學)理念源于1994年［1］，而目前，全科醫學 (家庭醫學)學科已經成為了與內科、外科臨床學科等并駕齊驅的二級學科，在學科地位提升的同時，擺在所有致力于全科醫學發展的有識之士面前的共同問題是全科醫學學科內容的建設以及學科人才的培養。本文以復興醫院－月壇社區衛生服務中心為例，討論全科住院醫師規范化培訓社區帶教中的一些體會。

1 與國外相比我國全科醫學基礎薄弱，帶教師資隊伍基礎就更薄弱

1.1 美國醫學教育的標準化的建立是從1908年，教育家亞伯拉罕·福萊克斯訥走訪了155所美國的醫學院校，撰寫了著名的《亞伯拉罕的報告》而實現的，此后到1969年，延伸出全科醫學學科的發展，迄今已經經過半個多世紀［2］。英國全科醫生的淵源也要歸于二次世界大戰之后的NHS系統 (國家衛生服務體系)建立，全科醫生在當時為英國《關注社會保障的報告》中提及的要亟待解決的5項重要問題: “需求，疾病，骯臟，無知和懶惰”中起到了重要作用。

1.2 相比以上兩個發達國家，我國起步晚，1994年，我國的中華醫學會全科分會的建立才標志著我國全科醫學的萌芽。1997年1月15日，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》(簡稱《決定》)明確指出，要“改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛生服務網絡”，并確立了發展社區衛生服務的總目標:到2010年，在全國范圍內建立較為完善的社區衛生服務體系。社區衛生服務已成為我國衛生服務中最為重要的部分，是建立城鎮職工基本醫療保險制度的重要基礎，是保障我國人民能夠“人人享有衛生保健”的重要舉措［3］。此《決定》的實施可以說是在政策上給了全科醫學發展的保障。

1.3 而先于國家政策，1995年，國家科委“衛生與健康促進示范工程”在北京市月壇地區啟動，首都醫科大學附屬復興醫院以此為契機構建以三級醫院 (復興醫院)為依托，月壇社區衛生服務中心 (原月壇醫院)為主體，10個社區衛生服務站為基礎的社區衛生服務網絡。早在1992年復興醫院即是北京市衛生局批準的住院醫師培訓試點單位;2001年成為北京市衛生局社區培訓基地;2006年成為北京市住院醫師規范化培訓基地 (全科醫學專業) (見表1)，而所有住院醫師7個月的社區輪轉全部在月壇社區衛生服務中心完成。

表1 歷屆培訓全科醫學住院醫師人數Table1 The number of general practice residency training all previous years

從全國總體來講，全科醫學師資隊伍專業結構欠合理，缺乏真正合格的全科醫師擔任師資［4］。即使是月壇社區衛生服務中心，作為全國為數不多的碩士生培養點的中心，帶教師資也是從2001年的5人增長為現在的20人。其中不乏具有高級職稱以及國外進修、研究生學歷背景的人員。雖與老牌的三級教學專科醫院比較還是具有一定差距，但就全國來講已經處于領先地位。這里所指的帶教師資的準入標準全國沒有設定，以月壇為例，是要求全科醫學中級職稱以上水平，有3年的社區衛生服務崗位工作經驗。而某些社區衛生服務中心的帶教師資往往因為人員匱乏而降低標準啟用初級職稱人員，這就從一定程度上限制了整體學科建設的長遠發展的空間。

2 全科住院醫師規范化培訓社區輪轉大綱欠細化，操作性不強，需要重新修訂

北京市衛生局編寫的《北京地區專科醫師培訓細則》(第2版)［5］，全科醫學專業輪轉的第三部分為社區實踐，時間為7個月。

2.1 要完成10份不同健康問題的病歷，該病歷病種是否應有所范圍?而且格式是否應有盡量統一的版本?社區隨診病歷SOAP的歷史年限不長，但它畢竟還是醫療文書的一種形式，如果總呈現出非規范化，有所欠缺。

2.2 要完成規范化管理高血壓患者、糖尿病患者各1例。2009年，月壇社區衛生服務中心制定出高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、血脂異常、老年抑郁這6種疾病的管理標準;次年，西城區衛生局在此基礎上又新納入了慢性阻塞性肺疾病(COPD)及骨關節病，推出了本區的標準。以此來看，大綱中要求相對較低，我國的社區醫師目前雖不能與英國的全科醫生所管理的20種疾病 (冠心病、慢性血管疾病、腦卒中、高血壓、糖尿病、COPD、癲癇、甲減、癌癥、精神疾病、哮喘、心臟衰竭、臨終關懷、抑郁、慢性腎病、心房纖顫、肥胖、無學習能力、吸煙)相比，但根據《國家基本公共衛生服務規范》，管理慢性病的數量或慢性病種類都應有所增加。

2.3 缺乏群體健康教育內容的具體要求，作為多位一體工作中的一體，帶教師資需要讓住院醫師掌握如何設計健教方案。包括要講多少次課，授課時間多長，參加的受眾是多少人，怎么書寫健教總結等。

2.4 家庭訪視和家庭病床沒有規定數量。出診和建立家庭病床是社區工作的特點體現，特別是現在北京市全面鋪開的“家庭醫生式服務”，更使得老百姓對“家庭醫生”充滿向往和期待。月壇社區衛生服務中心對此還建立了一套屬于領先的DPI系統，簽約的慢性病患者可以足不出戶，利用Internet便可以在網頁上瀏覽自己的相關信息。所以全科住院醫師要學會對家庭進行評估并實施以家庭為單位的照顧。

2.5 有條件的帶教社區衛生服務中心也可以適當增加些慢性病病種，加入社區康復內容、社區精神病防治內容以及簡單的社區衛生管理技能，諸如某些績效考核指標等，因為7個月輪轉結束后全科住院醫師將真正地來到自己的工作崗位，會立刻面臨以上問題，帶教師資在此還要強調“團隊精神 (Team work)”。

3 社區帶教形式可多種多樣

教育是一種復雜的專業，是具有獨立體系之科學，也是一門藝術，不是任何人均可以勝任的簡單勞動，而是需要專門訓練［6］。醫學院5年畢業的本科生，再經過約2.5年的專科輪轉，來到社區輪轉階段，接受的依然是廣義的教育［7］，如何能夠帶好社區教學，吸引住院醫師的注意力，使他們產生興趣，更容易地掌握相關規定的內容，如何能夠做到“教學有法，教無定法”，是擺在所有帶教師資面前的問題。師資的個人知識水平、表達能力、綜合素質都會對教學效果產生一定影響，改善師資水平，不是一朝一夕，屬于另一范疇，在此不贅述。我們想從帶教形式設計上著眼，來加強社區教學的力度。講課、示教、案例討論、教學研討會等都是促進教學、提高社區醫生水平的有效手段，所謂“教學相長”，但有多少社區輪轉基地能夠真正地做到呢?月壇社區衛生服務中心盡量學習吸收各個國家的良好經驗，雖不像美國，他們每周要參加一次家庭醫學研討小組活動，而且住院醫師是真正意義上的住在醫院，所以很多學習實踐活動的開展時間是晚餐后，但定期的復興－月壇的全科－專科大查房也頗具特色，本院和外院的學員對此反饋良好，他們希望能縮短查房間隔，做到月月查;也希望結合此典型病例分析，盡量讓社區帶教醫生多講，多突出社區的連續性管理;還希望選擇相對單純、更貼近社區的病歷等(見表2)。

表2 全科醫學住院醫師對全科－專科大查房滿意度調查 (%)Table2 Degree of satisfaction investigation for general practice residency to genera－speciality ward inspection

帶教師資還可以借鑒亞洲巴基斯坦阿迦漢大學醫學院(AGA KHAN UNIVERSITY)有每周一次的家庭醫學核心課程討論 (Family Medicine Core Curriculum)，討論題目是輪轉過程中遇到的問題，有主說者、有參與者 (包括住院醫師、實習醫)、有課程協調者以及家庭醫學工作人員等。

4 展望

近年，政府在社區衛生服務方面人、財、物方面做了大力投入，工作成績也有目共睹，但是《追蹤中國醫療改革成效:北京某區多家社區衛生服務中心的個案研究》中表明:媒體大力宣傳，提到的社區看病優勢是“等候時間較短”、“零差率藥品價格低廉”、“地理位置方便就醫”，而對“醫療質量”卻諱莫如深［8］。醫療質量的提升，遠可以追溯到大學校園醫學生的培養，近可以追溯到全科醫生的轉崗培訓、繼續教育，是一個十分寬泛和復雜的過程，我們僅從全科醫生住院醫師規范化培訓社區帶教階段這一小點，闡述某些可以改進的部分，來為最終整體目標做一些參考。我們也知道許多學術團體像中國醫師協會全科分會、北京醫學教育協會等也均在致力于大綱的修訂、師資的培訓，相信這是一個漫長、但終究會有回報的過程。

1 梁萬年.中國全科醫學概論［M］.北京:人民衛生出版社，2003:280－281.

2 Molly Cooke，David M Irby，William Sullivan，et al.American Medical Education 100 Years after the Flexner Report［J］.The New England Journal of Medicine，2006，355:1339－1344.

3 李祥華.社區衛生服務的興起對醫學教育的挑戰與機遇［J］.長江大學學報 (自然科學版)，2010，7(1):61－64.

4 孟群，謝江林，吳沛新，等.我國全科醫學教育培訓現狀與思考［J］.中國全科醫學，2006，9(3):175－176.

5 北京市衛生局.北京地區專科醫師培訓細則 (第2版)［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2009:206－214.

6 傅樹京.高等教育學［M］.北京:首都師范大學出版社，2007:21－22.

7 朱文彬，趙淑文.高等教育心理學［M］.北京:首都師范大學出版社，2007:1－2.

8 Xuanchuan Zhang，Li－Wu Chen，Keith Mueller，et al.Tracking the effectiveness of health care reform in China:A case study of community health centers in a district of Beijing［J］.Health Policy，2011，100:181－188.