“社區0～36個月兒童健康管理”適宜技術的應用與探索

李惠霞，巫云輝，麥艷冰，李艷霞，李 月，詹曉萍

兒童衛生保健是人類的基礎性工作，0～3歲是嬰幼兒體格發育、智力開發及性格形成的關鍵時刻，并且這種早期發展影響可持續終生［1］。0～36個月兒童健康管理是國家基本公共衛生服務項目之一，亦是社區健康服務工作的重要組成部分。我街道作為衛生部社區衛生服務適宜技術試點驗證現場之一，于2006年6月開始按照“社區0～36個月兒童健康管理規范”實施社區0～36個月兒童健康管理，本研究對“社區0～36個月兒童健康管理”適宜技術在我街道的應用情況進行總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 公明街道基本情況 光明新區公明街道位于深圳市西北部，總面積103.2平方公里，下轄19個居委會，總人口近80萬人，其中戶籍人口20 958人，暫住及流動人口近78萬人。有社區健康服務中心23家，醫療服務站3家，23家社區健康服務中心均開展了兒童保健、預防接種工作。

1.2 管理對象 公明街道轄區所有0～36個月兒童，從出生到滿36個月實行全程的健康管理。

1.3 操作方法

1.3.1 采用《社區0～36個月兒童健康管理規范》［2］。管理流程、隨訪流程、管理程序與內容、管理技術、健康檔案格式全部按照《社區0～36個月兒童健康管理規范》中的要求實施。

1.3.2 組建社區兒童健康管理團隊。各社康中心均配備專職或兼職的兒童健康管理人員，可由社康中心的全科醫生、婦幼醫生或高年資有兒科護理經驗的護理人員擔任，以兒童健康管理人員為核心組建社區兒童健康管理團隊，團隊成員有全科醫生 (兒科醫生)、產后訪視人員、計免護士等3～4人。

1.3.3 統一培訓、規范管理。對各社康中心新上崗的兒童健康管理人員都要進行“社區0～36個月兒童健康管理規范”理論培訓和在公明社康中心實踐基地實習1周后才上崗，每年舉辦“社區0～36個月兒童健康管理規范”全員培訓兩次，強化全科醫生、社區護士的兒童健康管理理念，提高管理技能。

1.3.4 社區兒童健康管理與計劃免疫工作捆綁操作實施。相對于社區兒童健康管理工作，計劃免疫工作開展得比較早，家長認識比較充分，所以把兒童體檢日也設在接種日，家長帶兒童到社康中心進行免疫接種時，社康中心的兒童健康管理人員給予健康教育，為每個來接種的兒童建立健康檔案，在每一次接種前均進行兒童體檢。兒童到達社康中心時先到計免登記處刷卡、開具計劃免疫、兒童體檢處方，家長繳費后到兒保室進行健康體檢、評估與指導，體檢評估完成后根據兒保醫生的意見進行免疫接種，對有異常的兒童進行轉診。

1.3.5 通暢兒童保健雙向轉診渠道，兒童健康管理無縫鏈接。深圳市醫院分娩的新生兒通過醫院的婦保科把兒童的出生信息在下轉產婦同時通過網絡下轉至各個社康中心，社康中心的婦幼人員進行產后訪視時就建立兒童健康管理檔案進入健康管理程序;非深圳市分娩的兒童到社康中心預防接種時建立健康檔案進入健康管理程序;社康中心在兒童健康管理中發現異常兒童、高危兒童則上轉至綜合醫院或婦幼保健院進行進一步的評估處理，然后再轉至社康中心進行隨訪、體檢。

1.3.6 使用自編的《社區兒童健康管理手冊》提高家長參與兒童健康管理的依從性。剛開始實施0～36個月兒童健康管理時感覺開展比較困難，家長不太認同，通過調查了解后，公明社康管理中心根據《社區0～36個月兒童健康管理規范》內容的要求，按照其中的流程編印了《社區兒童健康管理手冊》，該手冊中有人生的第一次檔案記錄 (出生記錄)到6歲的每一次健康檢查記錄，有家長比較感興趣的育兒護理指導及早教內容，告知家長兒童的每個階段的發育特點、養育要點。體檢后發放《社區兒童健康管理手冊》和進行一對一的健康指導，家長更有興趣參與健康管理工作。

1.3.7 利用信息平臺及時通知管理的兒童體檢或高危兒隨訪。社康中心的計劃免疫系統可以設置和打印預防接種預約時間，根據0～36個月兒童健康管理的要求和時間間隔，把兒童體檢預約時間同時設置在預防接種預約時間表，將預防接種預約時間表打印交給家長，并通過計劃免疫系統的短信定期群發給家長。

2 結果

2.1 社區兒童保健覆蓋率、系統管理率明顯提高 通過開展社區0～36個月兒童健康管理工作后，2006、2007、2008、2009年社區兒童健康管理人數大幅增長，特別是暫住和流動的兒童也逐漸納入系統管理，兒童健康管理的覆蓋率和系統管理率都有比較明顯的增長。具體見表1。

2.2 社區兒童健康管理工作促進了社康中心業務發展 試點工作后，預防接種量和全科門診量明顯增長 (見表2)，可能通過兒童健康管理工作，社區居民會更加了解和認可社康中心的工作，預防接種和兒童體檢工作已經形成了互相促進的良性循環，兒保工作開展得比較好的社康中心，兒科門診量也比較大，很多家長在兒童生病時首先會咨詢社康中心的兒保醫生。

表1 2004—2009年社區0～36個月兒童健康管理情況Table1 The condition of health management of 0～36 months children in community in 2004—2009

表2 2004—2009年社區預防接種人次與全科診療工作量Table2 The workload of vaccination and general practice in community in 2004—2009

2.3 帶來兩個轉變 首先是社區健康服務中心醫務人員的思想觀念轉變，試點以前很多社區醫務人員認為社康的工作就是診療工作，社康中心也相當于門診部，重臨床輕保健;試點后，醫務人員的保健意識、全科理念逐步強化，從不愿意從事兒童保健工作到喜歡兒童保健工作。其次是兒童家長觀念的轉變，試點以前很多家長認為兒童保健只是打預防針，不用健康體檢和保健指導;試點后家長的保健意識不斷提高，開始時是醫務人員極力勸說家長做兒童體檢，現在是很多家長主動要求兒童體檢。

2.4 社區兒童健康管理適宜技術的開展極大豐富了社區居民的育兒護理知識 在每次的兒童體檢后，兒保醫生都會對每個兒童做出健康評估，告知家長目前兒童的生長發育情況，再發放健康教育處方和進行一對一的健康指導，主要指導內容有營養喂養指導、日常護理指導和如何進行早教和親子活動促進兒童神經系統發育，并把有關內容印在《社區兒童健康管理手冊》內，家長回家后可以詳細閱讀。 《社區兒童健康管理手冊》既是一本健康檢查記錄本，更是一本內容豐富的健康教育小冊子。試點工作前、在健康管理過程中、滿36個月結案時我們對兒童家長進行“知信行”問卷調查，發現通過健康管理后兒童家長的兒童保健知識的知曉程度明顯提高。

2.5 擴大了社康中心在居民中的影響，改善了醫患關系 這幾年隨著這個試點項目的開展，各中心業務量得到了較好的提升，社區居民對社康中心的滿意度也不斷提高，這幾年除了接到“要排隊、等候時間長”這些投訴外，基本沒有社康中心有關兒保的投訴，兒保人員在多次的健康體檢、指導過程中已經和家長建立良好的醫患關系。

2.6 促進了社區基本公共衛生的均等化 項目開展以前，社區的流動兒童基本沒有接受到兒童保健服務，家長也不知道要做兒童保健;試點工作后，通過大力的宣傳與推廣及社康中心的低廉保健服務，現在兒童保健已基本做到社區全人口覆蓋，在社康中心開展0～36個月兒童健康管理較好地實現了社區健康服務的可及性、方便性、公平性。

3 討論

3.1 通過本研究結果表明，我街道應用0～36個月兒童健康管理適宜技術后，兒童保健工作有了質的飛躍，兒童保健工作已經成為居民認可的社康中心的品牌服務之一。在應用過程中我們也不斷的探索、總結經驗、改善流程，并有所創新，編印了《社區兒童健康管理手冊》，通過該手冊的使用，提高了家長自我管理的能動性，促進了0～36個月兒童健康管理項目的進一步推廣與應用。

3.2 社區0～36個月兒童健康管理適宜技術在我街道社康中心應用良好，得到逐步的推廣，產生較好的社會效益，但有關此項目的長遠效果，比如兒童生長發育指標、患病率等整體的健康狀況和水平有待于進一步深入的研究。

3.3 存在的問題 (1)社區0～36個月兒童健康管理覆蓋面較廣，但服務的深度不夠，社康中心能提供的項目也不夠豐富，不能滿足某些兒童家長的高端需求，比如智力測試、早教、親子活動。(2)社區健康服務中心的兒童健康管理人員質量參差不齊，臨聘人員較多，流動性大，兒保人員緊缺，個別人員積極性不夠，人才的問題已經成為社康中心業務發展的瓶頸。(3)社區健康服務中心的環境不夠優美，設備陳舊;社康中心的業務用房緊張，兒保室的設置不夠溫馨，兒保工作設備不夠完善。(4)信息化管理技術不夠成熟:目前社康中心存在多套信息系統，而且互相之間不兼容、不共享，系統電腦配備不夠、網速慢、信息系統繁雜等影響工作情緒，降低了工作效率。

3.4 建議與愿景 (1)建議將社區0～36個月兒童健康管理的兒童體檢項目納入醫保:目前國家的醫療保障不斷完善，但兒童方面還局限于住院醫療和大病門診醫保，如果把兒童體檢納入醫保報銷范圍或者是免費兒童體檢國家補助，則0～36個月兒童健康管理的覆蓋面將更大，更多的流動兒童能夠接受兒童保健服務，兒童的患病率將會降低，兒童健康水平將會更高。(2)應從國家層面、政府層面來進一步推動社區兒童健康管理工作:兒童是國家的未來，有些歐美國家已經把兒童問題當作國家安全問題，0～36個月是兒童成長的關鍵時期，需要政府各界人士更多的關愛和支持，應大力宣傳0～36個月兒童健康管理，包括兒童的營養與喂養問題。(3)加大對社區健康服務的投入，改善社康中心的環境與條件，包括擴大業務用房、添加設備。(4)增加人才的投入:人才問題是社康中心發展的最大問題，社康中心人員素質普遍偏低，只有提高待遇，大力引進培養社區衛生服務人才，才能保障社區兒童健康管理事業的穩步發展。(5)開發完善的信息系統，最好有兒童健康管理信息卡，此卡可以和計劃免疫的金卡合二為一，兒童一出生時即由醫院發放此卡，出生時的信息由接生單位填寫錄入，出院時交給兒童家長并告知要到社康中心進行兒童保健;此信息卡能夠在各個兒童保健單位使用，做到信息的互聯與共享。(6)社區健康服務中心應不斷提高兒童健康管理水平，開展比如智力評估、撫觸游泳、康復、親子、早教的拓展項目，以滿足家長不同層次的需求。

1 戴耀華，關宏巖.兒童早期綜合發展［J］.中國兒童保健雜志，2005，13(4):327.

2 陳博文，滕紅紅.社區0～36個月兒童健康管理 (試用)［M］.北京:北京大學醫學出版社，2008.