2型糖尿病患者踝臂指數與頸動脈內中膜厚度的相關性研究

王慶開，張麗敏，翁雪燕，陳 菊，陳綿雄，鄭地明，蒙緒標，鄧 洪，陳 列

大血管病變是2型糖尿病 (T2DM)患者的主要死亡原因，如何盡早了解其血管病變情況以及時采取相應防治措施，對防止和延緩T2DM患者的大血管并發癥有極其重要的意義。采用超聲方法檢查頸動脈內中膜厚度 (CIMT)是臨床評價早期動脈粥樣硬化的重要方法之一。歐洲高血壓指南中將CIMT＞0.9 mm作為動脈粥樣硬化病變的標志［1］，但由于其費用較為昂貴，難以在我國作為篩查項目廣泛應用。踝臂指數(ABI)是一種簡便、無創的臨床檢查方法，開始是作為診斷下肢血管病變的指標應用于臨床，參考值為1.0～1.4，≤0.9為外周動脈病 (peripheral arterial disease，PAD)的診斷標準。近年來不少臨床研究已證實ABI可作為全身動脈粥樣硬化的評價指標，對心腦血管疾病有重要預測意義［2－4］。也有研究認為ABI≤0.9是動脈粥樣硬化的晚期病變，且對其切入值看法不一［5－6］。本研究旨在探討T2DM患者ABI與CIMT的相關性及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:符合WHO1999診斷標準的T2DM患者，除外有血管栓塞及肢體功能障礙等可影響血壓測量的患者。隨機抽取2008—2009年在我院住院或門診就診的不同病程T2DM患者350例為研究對象 (初發患者50例，1～3年50例，4～6年50例，7～9年50例，10～12年50例，13～15年50例，16～30年50例)。男 187例 (53%)，女 163例(47%);年齡31～86歲，平均 (62.8±10.3)歲。

1.2 方法

1.2.1 ABI的測定 由專人采用便攜式、內置揚聲器及耳機的ES－1000SPM多普勒血流探測儀 (5 MHz探頭)，ABI檢查套件 (袖帶氣囊寬10 cm，長40 cm;手持式血流壓力表)測量。患者去鞋襪平臥休息15 min，向患者簡單介紹檢查方法和目的，采用超聲探頭測量上臂和踝部 (脛后動脈或足背部動脈)收縮壓，使用超聲探頭時需涂抹足量耦合劑，與表皮形成60°角，在動脈行走區緩慢移動探頭直至獲取最強信息。每一動脈壓均相隔30 s后重復測量2次，并取2次結果的平均值為該處動脈壓。按ABI不同將患者分為3組 (ABI≤1.10為A組，1.11～1.30為 B組，＞1.30為 C組)和7組 (ABI≤0.90為組1，0.91～1.00為組2，1.01～1.10為組3，1.11～1.20為組4，1.21～1.30為組5，1.31～1.40為組6，＞1.40為組7)。

ABI的計算:踝動脈收縮壓取雙下肢中脛后動脈和足背動脈收縮壓的高值，肱動脈取兩側收縮壓的高值計算。

1.2.2 CIMT的測定 由專人采用美國GE公司生產的voluson730EXPERT定時多功能彩色多普勒超聲儀，采用頻率為5～12 MHz高頻容積探頭探查，患者去枕仰臥，肩部墊高，頸后仰頭稍轉向對側。探查左、右頸總動脈的動脈分叉處，分叉下1 cm、2 cm及分叉上1 cm處頸內動脈的動脈內膜中層厚度(IMT)，取每側頸總動脈3點的IMT中的最大值代表該側頸總動脈IMT，并取兩側的均值代表頸總動脈IMT;兩側頸內動脈的IMT均值代表頸內動脈IMT;頸總動脈及頸內動脈IMT均值代表CIMT。

1.2.3 生化指標的測定 患者空腹8 h以上，于次日7:30～8:30抽靜脈血5 ml，其中2 ml置入乙二胺四乙酸二鉀真空抗凝采血管并送檢測糖化血紅蛋白 (HbA1c)，3 ml置入加有促凝劑的真空采血管并送檢測總膽固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、血糖、空腹胰島素 (FINS)。餐后2 h血糖 (2 hPG)及餐后2 h胰島素 (2 hINS)，以吃第一口飯開始計時并按時抽血檢查。尿清蛋白測定要求患者正常飲食3 d后用干凈容器加2 ml甲苯防腐，收集24 h尿送檢。

1.2.4 其他檢查 由經過培訓的眼科醫師專人檢查眼底。測量患者的血壓、身高、體質量、腰圍、臀圍，計算體質指數(BMI)和腰臀比 (WHR)。

1.2.5 詢問患者的吸煙情況、大血管并發癥史及腦血管疾病家族史。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。正態分布計量資料以 (±s)表示，FINS、2 hPG、2 hINS、尿清蛋白為非正態分布計量資料取其自然對數值做分析，組間比較采用方差分析;計數資料采用χ2檢驗，雙變量間關系采用回歸及相關分析，ABI的影響因素采用多元線性逐步回歸分析。

2 結果

350 例患者 ABI為 (1.16±0.14)，≤0.90者11例(3.14%)，＞1.40者8例(2.86%);CIMT為(0.86±0.16)mm，≤0.90 mm者218例 (62.29%)，＞0.90 mm者132例 (37.71%)。糖尿病視網膜病變:I度82例，II度66例，III度13例，IV度2例，Ⅴ度1例，糖尿病視網膜病光凝治療后1例。

2.1 3組患者一般情況 3組患者的性別構成比、視網膜病變發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);而3組的年齡、CIMT＞0.90 mm的檢出率比較，差異均有統計學意義 (P＜0.01，見表1)。

表1 3組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data among the three groups of patients

2.2 3組患者觀察指標水平的比較 3組患者的收縮壓、舒張壓、BMI、WHR、FINS、C 肽 (CP)、2 hPG、2 hINS、HbA1c、TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);而3組的CIMT、空腹血糖 (FPG)、24 h尿清蛋白水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.01，見表2)。

2.3 ABI和CIMT的相關性 T2DM患者ABI與CIMT呈負相關 (r=－0.264，P＜0.01);進一步分析顯示ABI和CIMT的關系用二次回歸模型擬合描述更合適 (見圖1)。為進一步分析ABI與CIMT的關系，根據ABI值分為7組，7組的CIMT及CIMT＞0.90 mm的檢出率比較，差異均有統計學意義 (P＜0.01);其中組4的 CIMT及CIMT＞0.9 mm的檢出率均最低 (P＜0.05，見表3)。

2.4 ABI的影響因素 以ABI為應變量，年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、WHR、FPG、FINS、CP、2 hPG、2 hINS、HbA1c、TC、TG、LDL－C、HDL－C、尿清蛋白為自變量進行多元線性逐步回歸分析，結果顯示LDL－C、24 h尿清蛋白、FPG進入回歸模型，是ABI的獨立危險因素 (P＜0.05，見表4)。

表2 3組患者觀察指標水平的比較 (±s)Table2 Comparison of the monitored indicators among the three groups of patients

表2 3組患者觀察指標水平的比較 (±s)Table2 Comparison of the monitored indicators among the three groups of patients

注:*為取ln值;BMI=體質指數，WHR=腰臀比，FPG=空腹血糖，FINS=空腹胰島素，CP=C肽，2 hPG=餐后2 h血糖，2 hINS=餐后2 h胰島素，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇;與A組比較，△P＜0.05

組別 例數 CIMT(mm)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)BMI(kg/m2) WHR FPG(mmol/L)CP(nmol/L)2 hPG*(mmol/L)A組 97 0.94±0.16 138±19 77±11 24.6±2.9 0.94±0.06 7.20±2.23△2.6±1.9 2.6±0.3 B組 220 0.85±0.14△ 135±18 79±10 24.5±2.9 0.94±0.08 8.13±2.67 2.4±2.0 2.7±0.4 C組 33 0.87±0.14△ 132±20 76± 8 25.5±4.2 0.95±0.05 8.13±2.70 2.5±1.6 2.6±0.4 F 值12.14 1.56 2.26 2.02 1.00 4.70 0.38 2.89 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05組別 FINS*(mU/L)2 hINS*(mU/L)HbA1c(%)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)24 h尿清蛋白*(mg)A組 1.91±1.06 3.3±0.9 8.4±2.1 5.7±1.2 2.1±1.5 2.28±0.66 2.22±0.60 3.9±1.5 B組 2.09±1.13 3.3±0.9 9.2±4.6 5.4±1.4 2.0±1.9 2.53±1.13 2.12±0.61 3.3±1.4△C組 1.75±0.79 3.1±0.8 9.4±2.9 5.4±1.0 2.6±2.5 2.58±1.21 2.03±0.50 3.4±1.5 F 值0.87 2.05 1.62 1.70 1.32 2.31 1.32 6.90 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

圖1 T2DM患者CIMT和ABI二次回歸關系Figure1 Two regression Relationship between CIMT and ABI in T2DM

表3 T2DM患者ABI與CIMT的關系Table3 Relationship between ABI and CIMT in T2DM

表4 T2DM患者ABI的影響因素的多元線性回歸分析Table4 Multivariate linear regression analysis of the influencing factors of ABI in T2DM

3 討論

糖尿病患病率的急劇增加及其血管并發癥已成為嚴重的公共衛生問題，盡早發現糖尿病患者的血管病變情況十分重要。ABI先是作為診斷下肢血管病變的指標應用于臨床，之后有不少研究發現 ABI 與心腦血管病相關［2，5－7］。美國心臟協會(AHA)第五屆預防委員會推薦在≥50歲及在傳統心血管危險因素評估基礎上有中高度心血管風險的人群中測量ABI［8］。既往的一些前瞻性研究表明，ABI對致死性及非致死性冠心病以及全因死亡有預測價值［9－12］。近年來國外多種族較大規模的前瞻性研究進一步表明ABI與心血管疾病相關［13］。國內李覺等［14］的研究也表明ABI是男性糖尿病患者全因死亡及心血管死亡的主要危險因素。

盡管ABI對心血管疾病的預測價值已被許多研究證實。但國外有學者認為ABI≤0.90反映的是動脈粥樣硬化晚期病變，并對其動脈粥樣硬化預測作用的切入值提出不同看法［5－6，15－16］。國外有報道認為在糖尿病人群中，由于動脈中層鈣化的高發性，0.90的ABI值對有并發癥的糖尿病患者是過低的［17］。國內李覺等［14］的研究也表明，在男性糖尿病患者中，ABI為0.91～0.99組的全因病死率及心血管病死率均比ABI為1.00～1.40組明顯升高。侯佳寧等［18］的研究也表明，在ABI≥0.90的945例T2DM患者中，有6%的患者因趾臂指數降低而診斷PAD，且ABI≥0.90的這945例患者中117例有心腦血管疾病史。本研究結果顯示ABI與CIMT呈負相關，進一步分析顯示用二次回歸模型擬合描述更合適;ABI為1.11～1.30時，CIMT水平及CIMT＞0.9 mm的檢出率最低，ABI＜1.11時隨著ABI的降低，CIMT水平及CIMT＞0.9 mm的檢出率逐步升高，ABI處于“臨界水平”(0.91～1.00)及“參考低值”(1.01～1.10)時CIMT水平比ABI為1.11～1.20時增厚，且CIMT＞0.9 mm的檢出率也升高，與國外報道相似［5－6，15］。而在 ABI＞1.30 的患者中，隨 ABI的升高 CIMT 水平及CIMT＞0.9 mm的檢出率也有升高的趨勢，但差別沒有統計學意義，這可能與樣本量不足有關。國外也有資料顯示ABI降低和升高均與心血管事件相關［13］。

本研究結果顯示，T2DM患者的ABI和CIMT有相關性，可作為了解其動脈粥樣硬化情況的初步篩查指標，ABI＜1.11時動脈粥樣硬化的檢出率明顯增高，應進一步研究以明確在T2DM患者中，ABI處于“臨界水平”(0.91～1.00)及“參考低值”(1.01～1.10)時患者的動脈粥樣硬化情況。本研究結果顯示24 h尿清蛋白、LDL－C、FPG是T2DM患者ABI的獨立危險因素。

志謝:本文的數據分析由海南大學數學系的王浩華老師協助完成。

1 Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension:the task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension(ESH)and of the European Society of Cardiology(ESC)［J］.Journal of Hypertension，2007，25:1105－1187.

2 Manzano L，García－Díaz JD，Gómez－Cerezo J，et al.Clinical value of the ankle－brachial index in patients at risk of cardiovascular disease but without known atherothrombotic disease:VITAMIN study［J］.Rev Esp Cardiol，2006，59(7):662－670.

3 劉曉紅，劉艷斌，田丹.踝臂指數評價2型糖尿病外周動脈硬化程度的臨床觀察［J］.中國誤診學雜志，2009，9(25):6079.

4 張旭，孫振學，邸茹杰，等.踝臂指數評價冠心病患者外周動脈疾病的臨床研究［J］.河北醫藥，2010，32(23):3290.

5 McDermott MM，Liu K，Criqui MH，et al.Ankle－brachial index and subclinical cardiac and carotid disease:the multi－ethnic study of atherosclerosis［J］.Am J Epidemiol，2005，162(1):33－41.

6 Allison MA，Laughlin GA，Barrett－Connor E.Association between the ankle－brachial index and carotid intimal medial thickness in the Rancho Bernardo Study［J］.Am J Cardiol，2006，98(8):1105－1109.

7 Papamichael CM，Lekakis JP，Stamatelopoulos KS，et al.Ankle－brachial index as a predictor of the extent of coronary atherosclerosis and cardiovascular events in patients with coronary artery disease［J］.Am J Cardiol，2000，86(6):615－618.

8 Greenland P，Abrams J，Aurigemma GP，et al.Prevention Conference V:Beyond secondary prevention:identifying the high－risk patient for primary prevention:noninvasive tests of atherosclerotic burden［J］.Writing Group，2000，101:16－22.

9 McKenna M，Wolfson S，Kuller L.The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality［J］.Atherosclerosis，1991，87(2－3):119－128.

10 McDermott MM，Feinglass J，Slavensky R，et al.The ankle－brachial index as a predictor of survival in patients with peripheral vascular disease［J］.J Gen Intern Med，1994，9(8):445－449.

11 汪紅玲，韓更煥.2型糖尿病患者合并動脈粥樣硬化的相關危險因素［J］.河北醫藥，2008，30(5):671.

12 李印肖.頸動脈粥樣硬化的臨床評價與治療［J］.河北醫藥，2009，31(3):332.

13 Criqui MH，McClelland RL，McDermott MM，et al.The ankle－brachial index and incident cardiovascular events in the MESA(Multi－Ethnic Study of Atherosclerosis)［J］.J Am Coll Cardiol，2010，56(18):1506－1512.

14 李覺，羅盈怡，余金明，等.男性糖尿病患者踝臂指數與全因和心血管病死亡的前瞻性研究［J］.中華內分泌代謝雜志，2007，23(4):315－318.

15 Gornik HL.Rethinking the morbidity of peripheral arterial disease and the"normal"ankle－brachial index［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53(12):1063－1064.

16 Clairotte C，Retout S，Potier L，et al.Automated ankle－brachial pressure index measurement by clinical staff for peripheral arterial disease diagnosis in nondiabetic and diabetic patients［J］.Diabetes Care，2009，32(7):1231－1236.

17 Potier L，Abi C，Mohammedi K，et al.Use and utility of ankle brachial index in patients with diabetes［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，41(1):110－116.

18 侯佳寧，徐敏，黃韻，等.2型糖尿病患者趾臂指數 (TBI)與動脈粥樣硬化的相關性研究［J］.中華內分泌代謝雜志，2010，26(12):195－198.