血清cTnI對慢性充血性心力衰竭患者預后的影響

陳煥梅,張雪娥,張巧玲

慢性心力衰竭(CHF)是各種心血管疾病發展的終末階段。血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)是心肌細胞的一種結構蛋白[1,2],具有唯一的心肌特異性。本文旨在探討 cTnI與對心力衰竭預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 128例慢性充血性心力衰竭患者均為住院病例,診斷符合紐約心臟協會修訂的心力衰竭診斷標準,其中心功能Ⅱ級23例,Ⅲ級39例,Ⅳ級 66例;年齡25歲～78歲(64.28歲±9.42歲)。依據血清cTnI是否超過正常范圍(0～0.15 ng/mL)分為cTnI升高組(60例)和cTnI正常組(68例),兩組患者在年齡、性別、基礎疾病例數等方面無統計學意義。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 血樣采集與測定 全部受檢者入院后禁食12 h以上取清晨空腹肘靜脈血5 mL待檢。采用熒光免疫法檢測cTnI。1.2.2 一般資料 心功能評價、心力衰竭持續時間、心肌梗死及卒中史、用藥情況通過病史詢問獲得。

1.2.3 兩組間臨床預后隨訪 隨訪內容包括死亡例數、病情加重(隨訪6個月內因心力衰竭癥狀加重需住院緩解或住院天數較上次延長為“加重”)例數、年住院次數＞2次例數、年住院天數＞30 d例數,隨訪時間為6個月～24個月,平均為12.4個月。

1.3 統計學處理 應用SPSS11.5統計軟件包進行分析,計量資料用均數±標準差(±s)表示,采用 t檢驗和方差分析;計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

cTnI升高組在隨訪期間死亡、病情加重、年住院次數＞2次、年住院時間＞30 d的例數較c TnI正常組顯著增多,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床預后特征隨訪結果 例(%)

3 討 論

肌鈣蛋白是橫紋肌興奮收縮耦聯的主要調節蛋白,它由三個亞單位組成:肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I,其中肌鈣蛋白I是肌肉舒縮的分子開關。血清c TnI測定是近年來發展起來的高度敏感、具有唯一的心肌特異性心肌損傷壞死的標志物。cTnI在心肌細胞內約有3%游離于胞漿中,絕大部分以cTnI-cTnC復合物的形式存在于心房肌和心室肌細胞的胞質內,在心肌細胞膜完整的情況下,c TnI不能滲透出細胞膜進入血循環,心肌細胞膜完整性受損時,游離的cTnI首先迅速進入血循環,隨著心肌肌原纖維崩解破壞,cTnI不斷被釋放出,所以,血清中cTnI升高則提示心肌損害或心肌細胞膜完整性的破壞。

心力衰竭發生發展的基本機制是心肌重構與心室重塑,而多種內源性神經內分泌和細胞因子的激活是初始的心肌損傷產生的繼發性介導因素,并促進心肌重塑,加重心肌損傷和心功能惡化。CHF患者神經激素-細胞因子血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素(NE)、腫瘤壞死因子(TNFα)等在循環水平或組織水平的升高促進了心肌重塑,同時導致了血流動力學受損、心功能惡化、心臟負擔過重時(充盈壓過大),可導致心肌纖維被動拉長易位,這個過程可能導致心肌細胞膜的損傷[3];各種途徑引起的cTnI升高的共同通路是心肌細胞的損傷和死亡,并最終損傷心肌的收縮裝置,減少存活心肌細胞總數,導致心肌重構和心功能進行性降低,心肌損傷和心肌重構形成惡性循環,導致心功能下降、血流動力學障礙,誘發神經內分泌激活、細胞因子釋放使心肌損傷和心肌重構進一步加重,這是導致心力衰竭病因去除后CHF仍然不斷進展的機制之一[4]。本研究顯示cTnI升高組較cTnI正常組心肌重塑程度較重,這是其預后差的原因之一。

針對繼發性介導因素(神經激素-細胞因子)的生物學治療策略,可降低cTnI,改善心肌重塑,延緩心力衰竭的進展,改善心力衰竭預后。其機制是:慢性腎上腺素能系統的激活介導心肌重構,而β1受體信號轉導的致病性明顯大于β2、α1受體,β2受體激活減少心肌細胞凋亡反而可能起保護作用,因此,β1受體信號轉導是最主要的心臟毒性通路,阻滯β1受體是應用β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的根本基礎[5]。逆轉心肌重構可能是β受體阻滯劑臨床效益最重要的機制,β受體阻滯劑長期治療心力衰竭后心肌重量減輕,心室大小趨向正常,出現心肌重構的逆轉[5]。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)能抑制血管緊張素酶的活性,作用于激肽酶Ⅱ,使循環中和組織局部的血管緊張素Ⅱ降低,醛固酮分泌減少,而使緩激肽及Ang(1-7)水平提高。緩激肽及 Ang(1-7)具有擴張血管、抗增殖、促纖溶、抗氧化應激作用,并能拮抗血管緊張素Ⅱ的收縮血管、促增殖、抑制纖溶、促氧化應激作用,從而發揮減輕心臟的前后負荷,增加心輸出量,降低心肌耗氧量,減小室壁張力,減輕心肌缺血,增加心肌灌注,逆轉心血管重塑的作用,亦可使肥大的心室縮小,防止心肌的進一步損害。國內也有報道葛根素注射液[6]、ACEI類等對糾正患者cTnI異常有意義。本研究中,在藥物治療方面c TnI正常組較升高組較多使用了ACEI類、β受體阻滯劑,而cTnI升高組較多使用了強心劑、利尿劑類改善心力衰竭癥狀的藥,這可能從治療角度解釋了cTnI升高組較cTnI正常組預后差的一部分。這與文獻[7]結果一致:ACEI類治療是血清肌鈣蛋白陽性的保護因素。

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