心尖部持續性心包引流常見合并癥5例分析

劉廣軍

對各種疾病引發的中量到大量心包積液進行導管持續引流,改善臨床心包填塞及心功能不全是積極有效的。心尖部穿刺引流是一種安全、簡便和有效治療方法。心包穿刺部位放置引流管有不同的部位,心包穿刺部位不同,放置引流管型號不同可能引發的并發癥也就不同。本文就心包積液心尖部持續引流的合并癥進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院住院治療的有心包引流合并癥病人5例,其中男2例,女3例,其臨床資料見表1。

表1 5例心包積液病人臨床資料

1.2 方法 超聲心動圖檢查均為大量心包積液,同時確定心包穿刺點位置。心包穿刺部位選擇心尖部,左側胸腔未探及積液,4例有心臟壓塞的超聲表現。心包穿刺在局部麻醉和心電監護下進行。首先穿刺針進入心包腔后送入“J”形導引鋼絲,退出穿刺針,導絲保留在原位,沿導絲將單腔16Ga 20 cm中心靜脈導管進入心包腔,最終拔除導絲,導管接頭處連接著一個小三通開關,用注射器回抽液體。

2 結 果

5例經心包引流后經超聲心動圖示心包積液明顯減少。4例胸片示左側胸腔積液,考慮系心包積液經引流管壁滲入胸腔所致,3例大量胸腔積液,遂拔出引流管,并行胸腔穿刺抽液術。例1少量漏出,未抽液。例2心包引流后,引流通暢仍感胸憋、氣短,放出胸腔積液,癥狀明顯緩解。以上2例經門診隨診,心包積液和胸腔積液均減少。例3心包積液引流2 d后,因咳嗽,突然出現心悸、胸痛、頭暈冷汗,測血壓 60/50 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa),心電圖(ECG)示竇性心動過速,超聲心動圖示少量積液,僅分布于后心包,而引流導管前端位于前心包。例4術后約36 h突然出現心悸、頭暈、出汗,測血壓 70/20 mmHg,ECG示竇性心動過緩,頻發室性期收縮,超聲心動圖所見同例3,經靜脈注射阿托品后癥狀緩解。例3、例4將引流管拔除,未再發作類似癥狀。例5術后24 h出現呼吸困難明顯加重,不能平臥,雙肺大量濕啰音,胸片肺水腫,給予利尿,擴血管治療后好轉。

3 討 論

心包積液給予心包穿刺放液,可以改善病人癥狀,但是心包積液反復發作或遷延不愈時,往往需要反復多次的心包穿刺,多次穿刺每次放液量不同,增加病人穿刺危險。心包穿刺后插入導管予以長期引流,可避免反復多次的創傷性操作,通過控制引流量的多少,改善臨床癥狀。選擇心尖部部位穿刺是安全的,同時具有方便、快捷、便于操作的優勢,但是也會形成各類并發癥。

首先,穿刺部位不同對心包引流引發的合并癥及其危害不同。穿刺點位于心尖搏動最強點外側的下一個肋間隙[1]。該處對應的心臟表面冠狀動脈很細,不易損傷,且心尖部心室肌層縱橫交錯,穿刺針即使穿透也能自行封堵。病人處于半坐位時,易于術者快速穿刺操作引流,因為心臟前傾而貼近前胸壁,穿刺針更容易進入心包腔。在當穿刺位置選擇在心尖部時,心臟波動范圍大,壓力增高,心包積液通過引流管壁,經胸膜在心前區的返折進入胸腔,引起胸腔積液,心包積液側漏可引起心包疾患播散到鄰近組織,使心包積液的引流速度難以控制導致嚴重的血流動力學異常。本組中例2～例5均發生胸腔積液引起血流動力學變化,通過胸腔放液、藥物治療很快得以糾正。

其次,控制心包積液的引流量和引流速度,是避免發生血流動力學合并癥的關鍵。由于心包壁層對心室肌舒張的限制,心室肌將逐漸萎縮,此時如突然過多的接觸心包腔的支持作用,萎縮的心室肌將不能承受心室舒張時的壓力,心肌纖維因無法代償而迅速過度擴張,并出現收縮力明顯下降,由于右心的擴張,回血量有所增加,而左心的射血功能明顯不足,心包壓塞時,需連續抽液至病人體循環壓力、心率與右心壓力明顯改善,但亦不可一次迅速排空大量心包積液,以免誘發肺水腫[2]、急性左心衰竭等并發癥,此時病人將立即發生肺水腫或休克,其病情發展極為迅速。本組例5發生急性肺水腫的原因考慮為心包積液經穿刺處大量滲漏到皮下,回心血量過多所致。最主要的處理原則為盡可能減少回心血量,以減輕心室的前負荷。另外原有的心臟器質性疾病亦參與或促進其發生。進行床旁血流動力學監測是必要的,盡管對心包積液的抽液量或引流量、速度缺乏統一的標準,但均主張從小量、低速開始。

最后,引流導管本身的刺激也是形成并發癥的原因之一。心包臟、壁層均分布有感覺經末梢,作為異物,引流導管可能引起局部不適、疼痛[3]。本組中例3、例4均屬該情況。引流管放置于胸骨旁和心尖部時,由于心臟搏動幅度較大,對導管的牽拉作用較明顯,病人可能在術后逐漸出現局部疼痛反應。這與引流導管長時間刺激心包有關,尤在心包積液明顯減少,導管前端直接與臟、壁層心包接觸時。受心臟活動影響,在心包積液明顯減少時,前心包的心包積液幾乎消失,故引流導管前端對心包刺激更顯著,在術中將引流導管前端置于后心包,既有助于心包積液的完全引出,亦可減少心包反應的發生。另外,引流導管有多種類型,在心尖部穿刺時,應盡量選擇單孔導管,避免對周圍組織的刺激,也可保留通暢的引流。

[1] 陳廉,智光.心血管病床旁操作技術[M].北京:人民軍醫出版社,2002:191-215.

[2] 樊尋梅,何慶忠.實用急救與危重癥搶救技術圖解[M].北京:人民衛生出版社,2000:82-85.

[3] 黃元鑄,胡大一.急診心臟病學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2003:185-190.