鹽酸左旋布比卡因在臂叢神經阻滯麻醉中的應用

北京民航總醫院（100123）葉衛東

左旋布比卡因是酰胺類局部麻醉藥，它與目前國內廣泛應用的含有50%R型和50%S型鏡像體的消旋混合體布比卡因相比，藥效類似，但其毒性相對較小[1][2]。因此，本研究在臂叢神經阻滯中選用鹽酸左旋布比卡因和鹽酸布比卡因，觀察其臨床藥效及不良反應。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇頸肩部和上肢擇期手術病人60例，ASAⅠ～Ⅱ級，無心、肺及肝、腎疾病。采用隨機數字表法將所有病例分為試驗組和對照組。試驗組30例，選用鹽酸左旋布比卡因（LBUP組），其中男性25例，女性5例，年齡22～51歲，體重49～69kg。對照組30例，選用鹽酸布比卡因（BUP組），其中男性24例，女性6例，年齡20～47歲，體重47～70kg。

1.2 麻醉方法 LBUP組和BUP組分別含肌間溝入路10例，腋路10例，鎖骨上溝10例。操作方法：①鎖骨上肌間溝阻滯法：病人仰臥去枕，頭轉向腱側，令病人抬頭，充分顯露胸鎖乳頭肌鎖骨頭后，以左手食指置于該肌腹外側緣，放松頭部，食指向外滑過前斜角肌，即進入前、中斜角肌肌溝，進針深度內1cm左右，抽吸無回血，緩慢注入麻藥。②腋路阻滯法：病人仰臥，上肢外展90°，肘外旋并屈曲，在腋窩頂端觸摸動作。穿刺針在觸摸點上方，指向腋窩頂部，穿入鞘膜往往有破感，穿刺到位后，針頭可隨動脈搏動，即可確定針尖已刺入鞘膜內，即可注入局麻藥；③鎖骨上阻滯法：病人仰臥，患者肩下墊一薄枕，頭轉向對側，盡量使患側肩胛下垂，使臂神經叢拉緊更近于皮膚表面。在鎖骨中點上方1～1.5cm處做一皮點，經皮丘向內、后及下方刺入，進針1～2cm可刺中第一肋骨面，緊貼肋骨上面尋找臂叢神經。如上肢出現異感，回抽無血，即可注藥。所有操作均由同一位經驗豐富的麻醉醫師完成。注藥濃度：兩組病例注藥均不加腎上腺素。試驗組為鹽酸左旋布比卡因0.375%，對照組為鹽酸布比卡因0.375%，總量均為25ml。

1.3 指標觀察

1.3.1 一般指標 病人入室前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，入室后開放靜脈通道，鼻塞管吸氧，行常規監測。靜臥5min后記錄HR、BP、SpO2，作為基礎值。并記錄麻醉后5min、20min、30min病人的HR、BP、SpO2。同時，注意觀察患者有無眩暈、惡心、抽搐等不良反應。

1.3.2 藥效時間 藥物起效時間：從局麻藥注入完畢后到患者開始出現發熱、麻木等感覺的時間；完全阻滯時間：采用針刺法，用針輕刺病人皮膚表面無痛，即可為進行外科手術時間，也為阻滯完全時間；持續時間：從局麻藥注入完畢到患者感覺傷口略有疼痛感的時間。

1.3.3 神經阻滯效果評價 優：對術中刺激均無痛覺，手術順利完成；良：切皮有感覺，不痛，加用少量輔助藥能順利完成手術；差：不能夠耐受手術，需重新麻醉或輔助阿片類藥物。

1.4 統計學分析 用SPSS10.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差 ()表示，組間比較用t檢驗，計數資料用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組病人年齡、性別組成、體重、手術操作方法組間比較差異無顯著性（P>0.05）。麻醉后各時點HR、BP、SpO2無明顯差異（P>0.05）。兩組神經阻滯部位相等，其中腋窩入路阻滯20例，肌間溝入路阻滯20例，鎖骨上入路阻滯20例，每組兩種阻滯方法各選10例。

2.2 藥效時間 兩組起效時間均在4min左右，LBUP組（3.7±1.2min）略快于BUP組（4.5±2.3min），但統計學無明顯差異（P>0.05）；完全阻滯時間LBUP組為19.2±5.5min，BUP組為20.4±2.3min，兩組無明顯差異（P>0.05）；持續時間LBUP組和BUP組分別為280.2±55.2min和252.4±45.1min，LBUP組長于BUP組（P<0.05）。見附表1。

2.3 阻滯效果 兩組阻滯效果無明顯差別（P>0.05）。見附表2。

2.4 術中不良反應 BUP組有2例出現劇烈惡心、嘔吐，其中1例出現金屬味、耳鳴等癥狀。在用鎮吐藥和咪唑安定2mg后好轉；LBUP組未出現不良反應；兩組均無心律失常出現；不良反應兩組組間比較無統計學差異（P>0.05）。

3 討論

BUP是臨床應用較早的藥，是其左右消旋體的混合物。但由于其R(+)型鏡像體的心臟毒性作用大，引起循環衰竭和驚厥比值較小，過量或誤入血管可產生嚴重的毒性反應，往往循環衰竭與驚厥同時發生，一旦心臟停搏，復蘇甚為困難[3]。而在臨床使用過程中臂叢阻滯、頸叢阻滯麻醉所導致的局麻藥中毒可能性比硬膜外麻醉要大。需要麻醉醫生對病人體質和以往過敏史都要充分了解。

附表1 兩組藥效阻滯時間

附表2 兩組阻滯效果

LBUP是從消旋布比卡因中提取的S(-)型鏡像體，由于剔除了心臟毒性大的R(+)型鏡像體，所以心臟毒性和中樞神經毒性比BUP更小，應用更加安全[4]。唐曉莉等從藥代動力學方面也證實，0.375%左旋布比卡因臂叢神經阻滯，其血藥濃度-時間曲線均符合二房室開放模型，患者耐受性良好，不良反應發生率低，適合臨床推廣應用[5]。而LBUP和BUP中的兩種消旋體分子結構相同，所以它們神經阻滯的作用相似，動物實驗也證明它們有相同的麻醉潛能[6]。

LBUP和BUP在臂叢麻醉中的起效時間和鎮痛效果報道不一，這可能跟藥物濃度、穿刺方法、神經叢的準確操作和判斷標準有些差異造成的。但大多報道顯示LBUP略快于BUP。李巧兒將0.25%LBUP用于臂叢神經阻滯（肌間溝入路）下行鎖骨及肩關節手術，具有與相同濃度的BUP相同的鎮痛效果，且其感覺阻滯起效時間比BUP更快，對心血管系統的影響亦較之更小，術后鎮痛時間長于BUP[7]。而易浩暉報道麻醉效果沒有差別。

本研究通過三個入路進行臂叢麻醉，顯示LBUP組起效時間略快于BUP組，但統計學無差異，與部分文獻報道一致，而LBUP鎮痛維持時間長于BUP組（P<0.05），與文獻報道一致。局麻藥維持時間的長短跟藥物與蛋白結合的時間明顯相關，結合時間越長藥效越長，LBUP與蛋白的結合率高于BUP可能是其麻醉時間長于后者的重要原因之一。兩組之間阻滯鎮痛效果無差異（P>0.05），與文獻報道一致，證明LBUP與BUP一樣能夠充分滿足手術的需要。但是BUP組有2例出現劇烈惡心、嘔吐，其中1例出現金屬味、耳鳴等癥狀。這兩例病人均來自于腋路阻滯法，操作時不小心穿破了動脈，局麻藥可能因此進入了血液，導致比較嚴重的毒性反應。LBUP組無1例出現不良反應。除此之外，兩組病人一般生命體征均無明顯變化，說明本劑量既能很好的完成手術要求，在不誤入血管的前提下對病人生理功能影響很小。

因此，0.375%LBUP在臂叢麻醉三個入路的麻醉效果略強于BUP，而且毒性較小，使用更安全。若病人經濟條件允許，建議用LBUP替代BUP在臨床使用。