我國(guó)區(qū)域公共醫(yī)療衛(wèi)生支出差異的泰爾指數(shù)測(cè)度

李繼勝

(東北財(cái)經(jīng)大學(xué)研究生院，遼寧大連116025)

一、研究背景及問(wèn)題展現(xiàn)

區(qū)域間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出差異化是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生和財(cái)政支出領(lǐng)域中熱切關(guān)注的問(wèn)題，平衡因地區(qū)間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出差異導(dǎo)致的公共衛(wèi)生服務(wù)水平缺口，對(duì)于提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量?jī)?nèi)涵具有先導(dǎo)作用。

中央和地方政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出直接影響到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給水平。首先，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡決定了地區(qū)間的財(cái)政收入差異，這必將導(dǎo)致各地方政府對(duì)醫(yī)療的財(cái)政投入差異。其次，醫(yī)療投入有規(guī)模效應(yīng)和擠出效應(yīng)，使得各地方政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)的成本不同。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)由于其基礎(chǔ)設(shè)施較為薄弱，其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入成本大于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)。最后，如果中央和發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度不足以彌補(bǔ)其資金缺口時(shí)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)將陷入醫(yī)療項(xiàng)目越立越多而資金缺口卻越來(lái)越大的惡性循環(huán)之中。因此，研究政府間衛(wèi)生支出差異性并合理配置財(cái)政的衛(wèi)生投入資金，同時(shí)提高資金的利用效率，能有效促進(jìn)地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生的公平性。

在我國(guó)學(xué)術(shù)界，許多學(xué)者對(duì)區(qū)域間公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)行過(guò)深入研究。王偉同(2008)在已有成果的基礎(chǔ)上界定了基本公共服務(wù)均等化的相關(guān)概念內(nèi)涵，并且以均等化的標(biāo)準(zhǔn)、公共需求與政府能力作為切入點(diǎn)，研究了公共服務(wù)供求平衡為核心的基本公共服務(wù)均等化一般分析的框架。黃文佳(2010)選擇床位、醫(yī)生和護(hù)士三種衛(wèi)生資源的地區(qū)分布作為分析對(duì)象，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，采用泰爾指數(shù)來(lái)分別測(cè)算我國(guó)各省份內(nèi)部、各省份之間和全國(guó)范圍衛(wèi)生資源分布的公平性，研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生資源地區(qū)間分布的公平性有所改善，而地區(qū)內(nèi)部的不公平程度卻有加劇的傾向，使得總體公平性的改善不明顯;衛(wèi)生硬件資源分布的公平性要優(yōu)于軟件資源。馮海波和陳旭佳(2009)以廣東省為樣本，通過(guò)對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出財(cái)政均等化水平進(jìn)行雙變量泰爾指數(shù)的實(shí)證考察得出:廣東省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出財(cái)政均等化水平在不斷提高，無(wú)論是區(qū)域之間還是城鄉(xiāng)之間的不均等程度都在下降，當(dāng)前公共醫(yī)療衛(wèi)生支出在區(qū)域之間的不均等是矛盾的主要方面，城鄉(xiāng)之間的不均等居于次要地位。

國(guó)內(nèi)研究衛(wèi)生服務(wù)公平性主要采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)法作為指標(biāo)進(jìn)行衡量。采用基尼系數(shù)測(cè)算時(shí)會(huì)由于指數(shù)固有缺陷而導(dǎo)致偏差，不能衡量區(qū)域內(nèi)差距和區(qū)域間差距對(duì)總差距的貢獻(xiàn)。為了克服基尼系數(shù)的這種缺陷，本文借助于泰爾指數(shù)，以省際公共醫(yī)療衛(wèi)生支出為研究視角，對(duì)其差異進(jìn)行測(cè)度以期為支出水平均等化作鋪墊。

二、測(cè)度方法解析及數(shù)據(jù)來(lái)源

1.測(cè)度方法解析

泰爾指數(shù)(Theil index)是衡量個(gè)人之間或者地區(qū)間收入差距的指標(biāo)，又稱為泰爾熵標(biāo)準(zhǔn)，最早由荷蘭經(jīng)濟(jì)學(xué)家H．Theil于1967年利用信息理論中的熵概念來(lái)計(jì)算收入的不平等性。該數(shù)值越小說(shuō)明區(qū)域間不平等程度越小。用泰爾指數(shù)來(lái)衡量不平等的一個(gè)最大優(yōu)點(diǎn)是，其具有分解性質(zhì)，是對(duì)差異分解的一個(gè)理想分析工具，可以衡量區(qū)域內(nèi)差距和區(qū)域間差距對(duì)總差距的貢獻(xiàn)，可以應(yīng)用于對(duì)地區(qū)收入差距的研究。

本文采用泰爾指數(shù)分析政府醫(yī)療衛(wèi)生支出在三大地區(qū)間和三大地區(qū)內(nèi)部的分布情況，因此需要將各個(gè)省歸類。按照中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的劃分方法，將我國(guó)劃分為東、中、西部三大地區(qū)，其中東部地區(qū)包括北京、天津、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南、河北11個(gè)省、直轄市;中部地區(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個(gè)省;西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、重慶、廣西12個(gè)省、自治區(qū)、直轄市;不包括香港、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)。

wi表示第i省人口占全國(guó)人口百分比，Pi表示第i省醫(yī)療衛(wèi)生支出占地方總醫(yī)療衛(wèi)生支出百分比，we、wm、ww分別表示東、中、西地區(qū)人口總額占全國(guó)人口的百分比，pe、pm、pw分別表示東、中、西三個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出總額占地方總醫(yī)療衛(wèi)生的百分比，wia表示第i省占相應(yīng)地區(qū)的人口比例，Pia表示第i省醫(yī)療衛(wèi)生支出占相應(yīng)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出百分比。當(dāng)x分別取e、m、x時(shí)，按照公式 Tx=Σni=1wialn(wia/pia)就可以得到表示東、中、西三個(gè)地區(qū)內(nèi)部泰爾指數(shù)。

區(qū)域間差距T1=Σwkln(wk/pk)(k取e、m、w)

區(qū)域內(nèi)差距T2=wete+wmtm+wwtw

全國(guó)范圍內(nèi)的泰爾指數(shù)T=T1+T2=T1+wete+wmtm+wwtm

方程兩邊同時(shí)除以T，即得到區(qū)域間差距對(duì)總體差異的貢獻(xiàn)率為T1/T。

wete/T、wmtm/T、wwtw/T分別為東、中、西地區(qū)內(nèi)部差異對(duì)總體差異的貢獻(xiàn)率。貢獻(xiàn)率的大小反映了該因素對(duì)總體差異的影響程度。

2.數(shù)據(jù)來(lái)源

鑒于數(shù)據(jù)的可靠性、代表性和可查找性，以《2010年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《2011年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》為數(shù)據(jù)來(lái)源。

三、計(jì)算結(jié)果及結(jié)論分析

本文基于人口為權(quán)重的財(cái)政衛(wèi)生支出泰爾指數(shù)，利用各個(gè)區(qū)域的人口及政府醫(yī)療支出的數(shù)據(jù)，分別測(cè)算出東、中、西三個(gè)區(qū)域的政府醫(yī)療支出的泰爾指數(shù)，如表1所示:

表1 2000—2009年全國(guó)及區(qū)域政府醫(yī)療支出的泰爾指數(shù)

從表1可看出，全國(guó)醫(yī)療支出泰爾指數(shù)T在2005年以前基本呈現(xiàn)波浪式小幅度上下浮動(dòng)，從2001年的0.185穩(wěn)步下降到了2004年的0.131，5年間變動(dòng)不大;而從2004年開(kāi)始，由0.131迅速下降到 2009年的0.028。這說(shuō)明近年來(lái)國(guó)家加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公平性的關(guān)注，同時(shí)也注意到了各個(gè)區(qū)域間的不合理問(wèn)題，并在逐步改善對(duì)各省的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入差異，努力使各省醫(yī)療衛(wèi)生支出和人口數(shù)相匹配，保持財(cái)政衛(wèi)生支出政策的公平性。

為了更直觀地觀察出泰爾指數(shù)時(shí)間序列的變化趨勢(shì)，根據(jù)表1的數(shù)據(jù)擬合出全國(guó)及東、中、西三大區(qū)域的泰爾指數(shù)的散點(diǎn)圖，如圖1所示。

根據(jù)表1得出的數(shù)據(jù)作出各地區(qū)內(nèi)部政府醫(yī)療衛(wèi)生支出泰爾指數(shù)T2的散點(diǎn)圖，得到圖2，比較圖1與圖2，可以看出各地區(qū)內(nèi)部政府醫(yī)療衛(wèi)生支出泰爾指數(shù)T2與全國(guó)泰爾指數(shù)的擬合程度非常好，這也可以說(shuō)明全國(guó)整體的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的差異主要是由各地區(qū)內(nèi)部政府醫(yī)療支出的差異性所導(dǎo)致的。比較三大地區(qū)的泰爾指數(shù)，可以看出東、中、西三個(gè)區(qū)域的泰爾指數(shù)總體上呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明三個(gè)區(qū)域總體上政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出正逐漸趨于均等化。中部地區(qū)的泰爾指數(shù)比較小，并且比較穩(wěn)定，說(shuō)明中部地區(qū)各省市之間政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出差異較小，符合人口的分布狀況，相對(duì)比較均等;西部地區(qū)的泰爾指數(shù)由2000年的0.213下降到了2009年的0.023，這也正體現(xiàn)了隨著國(guó)家對(duì)西部醫(yī)療投入的加大，西部地區(qū)的情況也有了明顯的改善。東部的泰爾指數(shù)相對(duì)比較高，上海和北京對(duì)差異的貢獻(xiàn)比較大，上海人口占東部人口的3.51%左右，但是支出卻占10.01%左右，北京則是3.06%的人口擁有11.93%的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出。但是東部的泰爾指數(shù)也在逐年下降，由2000年的0.156降到了2009年的0.075，說(shuō)明東部地區(qū)各省之間的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出趨于均等化。

圖1 2000—2009年全國(guó)及區(qū)域政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的泰爾指數(shù)變動(dòng)情況

圖2 2000—2009年各區(qū)域內(nèi)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的泰爾指數(shù)變動(dòng)情況

圖3 2000—2009年各區(qū)域間政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的泰爾指數(shù)變動(dòng)情況

從圖3中可以看到只有2004年地區(qū)間政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的泰爾指數(shù)出現(xiàn)反彈之外，整體的趨勢(shì)同樣是下降的。說(shuō)明總體來(lái)說(shuō)近年來(lái)我國(guó)三大區(qū)域之間政府的財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出的不均等化呈現(xiàn)穩(wěn)定的逐漸改善趨勢(shì)。值得注意的是從2007年T1開(kāi)始呈負(fù)數(shù)，表明區(qū)域之間的差異對(duì)全國(guó)的泰爾指數(shù)已經(jīng)沒(méi)有負(fù)向影響，相反它卻促進(jìn)了全國(guó)泰爾指數(shù)的下降，使全國(guó)的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出更加均等，這也從另一方面說(shuō)明了全國(guó)范圍內(nèi)的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的差異主要是由于區(qū)域內(nèi)的差異所造成的，今后政府的財(cái)政政策應(yīng)著力改善東、中、西三個(gè)區(qū)域內(nèi)部的差異。

為了更直觀反映東、中、西三大地區(qū)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出差異對(duì)全國(guó)差異的影響，我們進(jìn)一步分析三大地區(qū)間以及其內(nèi)部財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出差異情況對(duì)全國(guó)差異情況的貢獻(xiàn)率。根據(jù)公式計(jì)算得到的數(shù)據(jù)表明，全國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的差異主要是由于三大區(qū)域內(nèi)(各省之間)的差異，2000—2009年，區(qū)域內(nèi)差異的貢獻(xiàn)率平均為85.89%，并且每年的貢獻(xiàn)率呈上升趨勢(shì)。在三大區(qū)域內(nèi)的不平衡中，中部地區(qū)的政府財(cái)政衛(wèi)生支出分布差異的貢獻(xiàn)率最小，年均為10.36%;西部的貢獻(xiàn)率和中部接近，年均為17.5%;東部的貢獻(xiàn)率則最大，達(dá)到了年均58.04%，并隨著時(shí)間的推移有逐漸加大趨勢(shì)。而地區(qū)間的差異貢獻(xiàn)率近10年來(lái)呈穩(wěn)步下降趨勢(shì)，年均只有14.11%。

四、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出近10年來(lái)總體上區(qū)域差異在縮小。東、中、西部的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的差距同時(shí)也有下降的趨勢(shì)，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的財(cái)政均等化程度在不斷提高，但是三大地區(qū)內(nèi)對(duì)總差異的貢獻(xiàn)率卻在逐年上升，這也反映出我國(guó)的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的差異性主要是由地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的差異造成的，是矛盾的主要方面。說(shuō)明即使我國(guó)醫(yī)改已經(jīng)取得了一些效果，但需要改進(jìn)的地方還是很多的，今后改革方向應(yīng)該放在使地區(qū)內(nèi)部的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出更加合理與均等。

我國(guó)的國(guó)家財(cái)政用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出包括中央財(cái)政支出和地方財(cái)政支出，而且地方財(cái)政支出占的比重很大，年均占到98%左右。自從20世紀(jì)80年代初中國(guó)實(shí)行“分灶吃飯”的財(cái)政包干體制后，各省政府為本地居民提供公共服務(wù)的水平就取決于本省的財(cái)力狀況，1994年分稅制改革后，衛(wèi)生支出這項(xiàng)“事權(quán)”就劃歸給了地方政府，每個(gè)省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平參差不齊，就會(huì)導(dǎo)致各個(gè)省的醫(yī)療衛(wèi)生支出的差異，所以東部地區(qū)的政府財(cái)政衛(wèi)生支出分布差異的貢獻(xiàn)率最大，同時(shí)也正是因?yàn)闁|部中個(gè)別省份經(jīng)濟(jì)實(shí)力過(guò)于強(qiáng)大，導(dǎo)致總體差異主要來(lái)自于區(qū)域內(nèi)的差異。

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