2型糖尿病合并原發性高血壓患者動態血壓與動態心電同步監測

劉冬梅

原發性高血壓(EH)是2型糖尿病(T2DM)患者最常見的伴發危險因素之一，兩者是心腦血管疾病的雙重殺手。合并EH更加速了糖尿病微血管和大血管并發癥的發生、發展。患者可以出現視網膜病變、糖尿病腎病、冠心病、腦卒中等病變［1］。本文對T2DM合并EH患者進行動態血壓與動態心電同步監測，以分析其24 h動態血壓晝夜節律的變化以及血壓變化與心肌缺血、心律失常的關系。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2007年2月至2010年5月在我院住院患者269例，其中EH 128例(A組)，其中男61例，女67例;平均年齡58．6歲;T2DM合并EH患者141例(B組)，其中男60例，女81例;平均年齡60．3歲。均符合1999年WHO/ISH診斷標準。排除繼發性高血壓、心肌病、CAD和其他心血管疾病。2組性別比、年齡等差異無統計學意義(P＞0．05)。

1．2 標本采集 對入選患者于入院24～48 h內均行動態血壓和動態心電同步檢查，動態血壓采用德國MOBIL-O-Gragh型動態血壓儀，袖帶固定于非優勢臂上臂，動態血壓監測(ABPM)間隔白晝為15 min，夜間為 60 min，7∶00～21∶00為白晝記錄時間。動態心電采用美高儀公司MGY-H12動態心電記錄器。全信息記錄24 h心電資料，參照監測日志，觀察ST段改變及心律失常情況與血壓波動關系。

1．3 方法

1．3．1 動態血壓:獲取以下參數:24 h平均SBP與DBP，白天平均SBP(dSBP)與DBP(dDBP)，夜間平均SBP(nSBP)與DBP(nDBP)，記錄 dSBP≥140 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)、nSBP≥120 mm Hg。dDBP≥90 mm Hg、nDBP≥80 mm Hg的次數，計算夜間血壓下降率，即(白晝平均血壓－夜間平均血壓)/白晝平均血壓。以小于10%為血壓晝夜節律異常。

1．3．2 動態心電圖檢查:心肌缺血的診斷標準。心電圖出現ST段壓低≥0．1 mV，持續時間≥1 min。與另一次缺血發作至少間隔1 min。

1．4統計學分析計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 動態血壓比較 B組夜間血壓下降明顯低于A組，白天和夜間SBP負荷明顯高于A組(P ＜0．01)。見表1。

表12組ABPM結果比較mm Hg，ˉx±s

2．2 動態心電圖比較 B組較A組ST-T改變及心律失常發生率明顯增多。見表2。

表2 2組患者心肌缺血、心律失常比較 例(%)

3 討論

T2DM與EH之間關系密切，常同時存在。EH合并糖尿病是大血管及微血管病變發生的重要危險因素。糖尿病患者中高血壓患病率高達20% ～40%［2］。高血壓是促進糖尿病患者發生心腦血管疾病的重要原因之一，其發病機制可能與遺傳因素，胰島素抵抗，動脈硬化等有關［3］。

正常人ABPM的晝夜血壓波動曲線是雙峰一谷長柄杓形，白晝基本處于相對較高的水平，晚18∶00～19∶00血壓是緩慢下降趨勢，夜間2∶00～3∶00時處于低谷，之后是上升傾向。有研究表明，血壓晝夜節律消失普遍存在與糖尿病與高血壓患者中，且夜間血壓下降減少現象與糖尿病患者和高血壓患者的心腦腎等靶器官損害的程度及個數有明顯相關。本資料中，不論是單純EH患者還是T2DM合并EH患者，均存在夜間血壓下降幅度減少，其中以T2DM合并EH患者的下降幅度減少量為明顯，特別是夜間SBP下降幅度減少為主。其原因可能與自主神經病變、腎臟病變有關。正常人白天以交感神經占優勢，夜間以副交感神經活動占優勢，糖尿病患者副交感神經病變導致交感，副交感神經活動晝夜節律失常，引起夜間交感神經活動增加，導致夜間SBP，DBP增高及晝夜節律消失。有學者觀察到，有微量白蛋白尿的T2DM患者晝夜收縮壓增高，夜間收縮壓甚至高于EH組，尿白蛋白排泄率與夜間血壓有相關性。2型糖尿病患者存在胰島素抵抗和高胰島素血癥，通過促進血管平滑肌細胞的增值，膽固醇合成并降低高密度脂蛋白，加速動脈粥樣硬化的發生、發展。加之原發性高血壓導致血管內皮受損、血管舒縮功能障礙，因而更容易造成大血管及微血管并發癥的發生。因此心肌缺血與心律失常的心電圖改變勢必增加。表2中，B組102例(72．3%)發生心電圖異常，較A組63例(49．2%)顯著增多，表明早搏與收縮壓和舒張壓呈正相關，夜間血壓的增高和血壓節律的紊亂對心臟有一定的損害。

綜上，對于T2DM合并EH患者行動態血壓與動態心電同步監測，既可以顯示出病人白晝、夜間血壓變化及血壓負荷，指導臨床根據時間分布調整降壓藥的種類與劑量，控制血壓;又對判斷心律失常、心肌缺血與高血壓的關系及尋找心臟病誘因有臨床意義。

1 Onuigbo M，Weir MR．Evidence-based treatment of hypertension in patients with diabetes mellitus．Diabetes Obes Metab，2003，5:13-26．

2 丁世鵬，班博，孫琳，等．糖尿病高血壓對大血管并發癥的影響．中國實用內科雜志，2005，25:1033-1034．

3 張剛，曾雪濱，祝之明．高齡高血壓合并糖尿病患者靶器官損害的臨床研究．中華老年多器官疾病雜志，2009，8:405-408．