循證護理在重癥急性胰腺炎中的應用

桑翠玲 尹冬梅 蘇維芳

循證護理(evidence based nursing，EBN)是近年在歐洲、北美、澳大利亞及東南亞地區迅速應用、旨在提高護理的科學性和有效性的方法［1］。循證護理以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題、尋找實證，用具有科學依據的護理方法解決臨床護理問題，對患者實施最佳的護理。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是內外科極其危重且常見的全身消耗性的急腹癥之一，病因主要有膽道疾病，大量飲酒和暴飲、暴食等［2］。病情兇險，進展快，由于代謝亢進和高蛋白分解，患者常伴有臟器功能障礙或衰竭，系統性炎性反應，代謝功能紊亂，胰腺壞死、假性囊腫等并發癥，加之患者的不良心理狀態也會影響治療，甚至引起病情加重，病死率達20% ～30%［2］。為了提高存活率，減少病死率，保證護理質量，我們對重癥急性胰腺炎采取了循證護理模式，經過緊急處理和積極的護理配合，取得較好效果，搶救成功率明顯提高。報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2008年1月至2010年1月確診的SAP患者96例，其中男68例，女28例;年齡25～76歲。入選標準:血鈣濃度≤2 mmol/L、APache-Ⅱ評分＞7分和評分≥Ⅱ級者。隨機分為常規護理組(對照組)和循證護理組(試驗組)，每組48例。2組患者年齡、性別比、病因、發病時間和胰腺炎的嚴重程度均有可比性。

1．2 方法 2組患者治療方案包括:禁食水、胃腸減壓、促進胃腸蠕動、靜脈輸液、鎮靜、止痛和抗感染、抑制胰酶活性治療并給予奧曲肽靜脈泵滴抑制胰酶分泌、生命體征監測、胃腸外營養支持等。治療前和治療后2周分別行CT檢查，分析測定血淀粉酶、血糖、電解質、肝腎功能等，同時測定尿淀粉酶，并仔細記錄臨床癥狀和體征。在此基礎上，對照組采用常規的護理模式進行護理，主要是飲食治療配合、癥狀體征改善、健康宣教等。試驗組通過動態觀察和搜集患者現存或潛在的危險因素并結合患者及家屬的愿望，提出急需解決的護理問題，采用循證護理的模式進行護理。(1)如何有效地預防和控制腹痛;(2)如何發揮最佳的藥物治療效果;(3)如何做好患者及家屬的健康教育，使其積極配合治療及護理;(4)如何預防并發癥和減少病死率。根據問題檢索有關文獻，尋找文獻證據，特別是有關SAP臨床表現、并發癥預防及預后等護理方面的最佳證據，指導護理實踐。SAP因其病情較重，突發病情惡化時有發生，護理工作應遵循如下方法:(1)嚴密觀察病情，定時測量生命體征，觀察神志及腹痛情況，患者劇烈腹痛時，護士應注意傾聽其主訴，評估疼痛的的性質、程度、持續時間等，指導其聽音樂、看有趣書刊、深呼吸等方法分散注意力，絕對臥床協助其采取舒適體位減少體力消耗，必要時根據醫囑給予鎮痛劑并講解強忍疼痛加重病情的危害，使其主動接受止痛治療;按時準確使用胰酶抑制劑、抗生素等，注意觀察藥物不良反應和效果。(2)禁食水與胃腸減壓期的護理。保持胃管的引流通暢，密切觀察引流液的色澤，并記錄引流量，根據引流液的變化及時準確的判斷病情。每天2次，口腔護理保持口腔清潔。維持水、電解質、酸堿平衡。按時測定尿量、尿糖、血生化、血鈣、血尿淀粉酶、肝腎功能、血氣分析等。密切觀察輸液速度，有計劃地按時輸注。準確記錄出入量。(3)管道護理。對各種管道必須妥善固定和連接，并保持管道通暢。注明各管道的名稱以便識別，觀察各引流液的顏色、性狀、液量并記錄，嚴格交接班。及時傾倒、定時更換引流袋，嚴格無菌操作。(4)給予心理支持以減輕病痛，樹立信心。患者由于病情危重，恢復慢，又考慮經濟問題往往會產生恐懼、焦慮心理反應，發生角色缺失。需耐心地向患者講解疾病過程、介紹成功病例，同時要了解患者的家庭經濟情況，建立和患者的信任感，做到有的放矢，最大限度的滿足患者需求。(5)適時地進行宣教，循序漸進講解疾病相關知識及注意事項，囑平時忌暴飲、暴食和高脂食物，積極治療膽道疾病等。

1．3統計學分析計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有計學意義。

2 結果

2．1 2組手術率和病死率比較 2組手術和死亡情況差異有統計學意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 2組患者手術率、病死率比較 n=48，例(%)

2．2 2組治療效果比較 治療組發熱時間、腹痛消失時間和住院天數明顯少于對照組(P＜0．01);血淀粉酶、尿淀粉酶指標也低于對照組(P ＜0．01)。見表2。

表2 2組發熱時間、血尿淀粉、腹痛消失、住院天數比較

3 討論

SAP早期由于胰酶自身消化及大量炎性介質的釋放，使大量液體或血漿滲入腹腔、腸腔、腹膜后，同時由于多種肽類血管活性物質的作用，使末梢血管擴張和血管通透性增加，導致有效循環量不足［3］。以及心肌抑制因子使心臟收縮乏力、血壓下降。加之嘔吐或胃腸減壓大量液體及電解質丟失，內毒素吸收，在此階段患者易發生休克、酸中毒、電解質紊亂，胰腺受到嚴重損害以及休克等應激狀態，可促使凝血功能改變、可出現應激性潰瘍出血、腹腔出血，隨著病程的延長，若不及時糾正，ARDS、心肝腎及胰性腦病多器官功能損害會相繼出現，并且重癥胰腺炎的患者較年輕，發病急、病情重、并發癥多，其對生命更加渴望，因此采用積極、有效的護理模式非常必要。

循證護理是圍繞臨床護理實踐中的具體問題、以科學理論為依據，尋找與問題相關的研究文獻作為依據，然后就這些依據的有效性、可靠性、臨床應用性、廣泛性等作評判性評價，最后將具有最佳證據、并與專家意見和患者實際相符合的護理措施應用于臨床［4］。循證護理的核心是以科學為依據的現代護理模式取代以經驗為基礎的傳統護理模式［5］。試驗組內護理人員結合急性胰腺炎的病理特點和患者的個體特殊性，兼顧整體性與個體性，制訂針對性的循證護理方案，在護理過程中嚴密觀察，對出現的并發癥給予及時有效的處理。循證護理可以提高護士的主動參與性，在工作中更加注重與患者的溝通，能夠主動發現問題、解決問題，穩定患者的情緒，增強患者對診療、護理措施的信任感，體現了以人為中心的護理理念［6］，使其很好地適應患者角色，能夠更好地配合治療。總之，循證護理能最大限度地滿足患者及家屬的需求，減輕患者的病痛，提高臨床治療效果及護理質量，并且有利于護理隊伍的成長和建設，值得在臨床上進一步推廣和應用。

1 蔣運蘭，佘陽粲，王芳，等．高等護理專業不同時期開設循證護理教學的效果比較．護理研究，2006，20:2852-2853．

2 張晶，葛繼萍．急性重型腺炎63例臨床護理．齊魯護理雜志，2010:16:91-92．

3 張衛靜，甘偉．重癥急性胰腺炎圍手術護理．河北醫藥，2009:31:116-117．

4 宋敏，王鴻雁，王微．循證護理在臨床的初步實踐．實用護理雜志，2002，18:57．

5 葉朝．循證護理的實踐現狀．南方護理學報，2003，10:26．

6 梁玲，馮靜，王哲．循證護理在妊娠患者護理中的應用．解放軍護雜志，2004，21:58．