長托寧聯合血液灌流治療重度有機磷農藥中毒的臨床研究

王雙建 宋麗華 王立峰

隨著醫療技術的發展，目前對輕、中度急性有機磷中毒(AOPP)患者的治愈率較高，但對于口服大劑量有機磷農藥導致的重度AOPP，仍有較高的病死率。長托寧作為高選擇性抗膽堿藥，于衛生部863計劃進入臨床后，取得良好治療效果;而血液灌流(hemoperfusion，HP)作為一種體外毒物清除技術，自20世紀70年代進入臨床實踐后，其在重度AOPP方面的應用療效目前仍說法不一，故本研究通過臨床觀察長托寧聯合HP治療重度AOPP的療效，探索其潛在機制及臨床應用意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我科2005年4月至2010年4月收治的口服有機磷農藥重度中毒患者58例，符合AOPP診斷和分級標準［1］:患者有典型毒蕈堿樣和膽堿樣中毒癥狀;全血膽堿酯酶活力低于30%，臨床有肺水腫、昏迷、呼吸衰竭等表現。中毒途徑均為口服，自服藥量30～300 ml。中毒種類:樂果25例;敵敵畏18例，甲胺磷6例，氧化樂果5例，水胺硫磷4例。按患者是否接受HP治療分為2組:1組采用長托寧等解毒藥物治療(非HP組)28例，其中男10例，女18例;平均年齡(45±13)歲;另1組采用長托寧聯合HP治療(HP組)30例，其中男13例，女17例;平均年齡(42±15)歲。入院時2組患者均有深昏迷狀態，中毒至搶救均在12 h以內。2組性別比、年齡、中毒程度及來診時間差異無統計學意義(P＞0．05)。

1．2 治療方法 所有患者接診后，均行常規治療，即急診科給予全自動洗胃機徹底洗胃，入院常規給予30 min 1次采用2%NaHCO3液序貫洗胃，每次液量200～300 ml;藥物治療:早期給予長托寧、氯磷定，以及抗感染;根據患者臨床表現和血氣分析結果，相應選擇給予呼吸機及其他對癥支持治療。HP組在上述治療的基礎上，于確診后4～6 h給予1次血液灌流，用血液灌流器(HA-330，珠江麗珠醫用生物材料有限公司)進行治療，采用股靜脈置管，從動脈端引出，血流量為200～250 ml/min，靜脈端回輸，體外循環。采用全身肝素化法，治療前10 min給予1．0～1．5 mg/kg靜脈推注，以后每30分鐘追加5 mg，治療時間為2 h，治療結束后給予等肝素量的魚精蛋白中和。

1．3 觀察指標 觀察患者的意識恢復時間、長托寧用量、住院天數、病死率，并監測2組血清乙酰膽堿酯酶(AchE)、肌酸激酶(CK)含量變化。

1．4統計學分析應用SPSS 17．0統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 療效比較 HP組30例患者痊愈，非HP組治愈26例，另外2例于確診72 h內死亡，病死率為7．14%。2組長托寧用量、意識清醒時間、住院天數及病死率差異有統計學意義(P＜0．05)。見表 1。

表12組患者療效比較ˉx±s

2．2 2組不同時間血清AchE含量變化 2組患者血清AchE濃度持續升高，于確診12、48 h時HP組AchE含量高于非HP組患者差異有統計學意義(P＜0．05)，72 h后差異無統計學意義(P ＞0．05)。見表2。

表22組患者不同時間血清AchE含量變化U/L，ˉx±s

2．3 2組不同時間血清CK含量變化 HP組與非HP組患者在確診12 h血清AchE濃度降低，于12、48、72 h內CK含量HP組均低于非HP組，差異有統計學意義(P＜0．05)。見表3。

表32組患者不同時間血清CK含量變化U/L，ˉx±s

3 討論

有機磷農藥口服被人體吸收后，迅速分布到膽堿能神經的神經突觸和神經肌肉接頭部位，與AchE結合形成磷酰化酶，可導致乙酰膽堿(Ach)在突觸間隙大量積聚，對膽堿受體產生過度的激動，引起中樞和外周強烈的膽堿能效應，嚴重的可因呼吸衰竭和昏迷而死亡［2］。目前治療主要包括減少毒物吸收、解毒和對癥治療。解毒藥物主要是長托寧和氯解磷定等的應用。減少口服毒物的吸收:(1)通過洗胃減少毒物進入血液;(2)毒物進入血液后可通過血液凈化措施如HP，減少毒物與靶位的結合。

在本觀察中，非血液灌流組通過洗胃、應用長托寧、氯解磷定等解毒藥物后，血清AchE活性開始恢復，血清CK含量降低，意識恢復，在治療有機磷中毒中，取得了療效。而在聯合應用HP后，療效則更加明顯。與非HP組比較，血清AchE、CK含量恢復更快(P＜0．05)，意識清醒及恢復時間縮短(P＜0．05)。這主要是因為HP經不斷改進，具有廣譜的吸附譜，不僅對血液中游離的有機磷有吸附作用，尤其對與蛋白或脂類結合的有機磷清除率更高。有資料顯示2 h的血液灌流對有機磷的清除率可達100%［3］。通過應用HP可快速減少循環血液中的毒物濃度，緩解中毒癥狀，從而最大限度搶救患者生命。同時血液中過多的有機磷不僅抑制酶的活力，而且還能抑制酶的再復活以及產生直接的毒性作用，故通過HP還可促使酶的再復活及減少有機磷的直接毒性作用，從而縮短患者恢復時間。

有機磷農藥全身分布廣，大部分脂溶性高，進入體內在脂肪組織中的濃度為血液的20～50倍，人體脂肪組織占體重的10%～25%，這些組織中的有機磷不斷的返回到血液中，造成持續傷害［4］。故在患者入院后，間斷多次血液灌流可能對清除患者血液毒性物質有所幫助，但無疑多次血液灌流會增加患者負擔，加大醫療成本投入。故是否在保障患者生命指標穩定的基礎上減少HP次數，這樣既可取得臨床治療效果，又可減少醫藥成本及患者負擔。本次HP組患者在入院后均給予1次HP，并未出現病情惡化，血清AchE、CK含量持續趨向于正常，同時住院費用反而減少。故在搶救AOPP中，是否有必要多次給予HP還有待臨床觀察及相關實驗研究。

總之，在搶救AOPP中，常規治療可減輕患者中毒癥狀，加快ACH活性恢復，減少肌肉損傷。在聯合應用HP后可減少病死率，減少藥物用量，縮短患者住院時間及意識清醒時間，減少患者負擔。

1 Ai P，Fan QM，Lan FS，et al．Therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion in patients with acute severe dichlorvos poisoning．Acta pharmacol Sin，2004，25:15-21．

2 黃韶清，周玉淑，劉仁樹主編．現代急性中毒診斷治療學．第1版．北京:人民軍醫出版社，2002．240-245．

3 刁學霞，王立新，呂增祿，等．血液灌流治療急性有機磷農藥中毒中間綜合征的療效研究．中華腎臟病雜志，2001，6:160-161．

4 崔年芳．急性有機磷農藥中毒62例治療分析．中國基醫醫藥，2009，16:632-633．