宮頸透明細胞腺癌1例報告

王 強 彭 琳 任解軍

1 病例報告

患者女性，42歲。2周前因陰道瘙癢半月余就診，婦科檢查發現宮頸口贅生物，白帶常規查見霉菌。治療2周后復查，霉菌陰性，行贅生物摘除送活檢。

大體檢查:灰白腫物1 枚，約1.5 cm ×1.0 cm ×1.0 cm，表面結節狀，局部粗糙，切面灰白，質脆。

鏡下檢查:腫物局部表面可見壞死;細胞豐富，多數區域細胞胞質透明、核圓形、深染居中，異型性明顯(圖1a);部分區域為腺樣結構，細胞胞質少，核深染，突起于腔內，似靴釘樣(圖1b);腺腔內局部可見乳頭狀突起、壞死等(圖1c)。診斷:(宮頸)透明細胞腺癌。

圖1 宮頸透明細胞腺癌鏡下表現(4×10)

2 討論

2.1 宮頸透明細胞腺癌的臨床特征

宮頸的透明細胞腺癌少見，占宮頸腺癌總量的2% ～4%。在所有類型的宮頸腺癌中，透明細胞腺癌是少數幾種可以發生在年輕女性甚至大齡女孩中的腫瘤之一。確診時患者年齡中位數為19歲。我們所查到的資料，年齡最小者發生在6歲［1］。盡管如此，但只有在十幾歲以后，年齡-發病率曲線才陡然上升，這高度提示其發病機制與青春期有一定關系。

該腫瘤發病機制方面研究最多的，是其與DES的關系［2］。但隨著研究的深入，發現許多患病女性缺乏該類藥物接觸史，證明這種腫瘤能夠自發性發生。我們遇到的這例病例，未能明確該類藥物接觸史。

除DES之外，研究發現，身材較高或肥胖的14～15歲女孩比其同代人發生該腫瘤的危險性有所增加，吸煙也與該腫瘤的發生有一定關系［3］。盡管個別宮頸透明細胞癌病例中檢出了HPV18感染的證據，但現在就其兩者關系下結論，顯然為時尚早［4］。

該腫瘤可累及陰道的任何部位或宮頸。在陰道者，多數發生于前壁，一般位于上1/3，個別情況下可以發生多中心性腫瘤。且發生于陰道者，常與腺病關系密切。但要注意，許多病例大體檢查看到的腫瘤似乎是分離的，但鏡下檢查通常顯示腫瘤在黏膜下呈連續性生長。婦科檢查中尚需注意，雖然大多數情況下可觸及腫瘤，但如果腫瘤表面被覆完整的正常或化生鱗狀上皮時，陰道鏡檢查可能無法直接發現腫瘤。

腫瘤大小不一，從鏡下方可見到，直至較大。較大的腫瘤多數呈息肉樣核結節狀，有些扁平狀或形成潰瘍，表面呈顆粒狀和硬結樣。腫瘤有其自身的組織學特征:透明細胞加靴釘樣細胞，形成實性細胞巢或腺囊性結構。腫瘤細胞的胞質透明是由于制片過程中糖原溶解所致。而靴釘樣細胞不明顯時，可呈扁平樣。當小塊活檢組織中僅僅出現扁平細胞時，可能難以與腺病鑒別。核分裂一般罕見。腺囊性結構中腔內可出現黏液樣成分，但細胞質內沒有黏液。

腫瘤的局部播散和轉移可通過淋巴道和血行2種方式，盆腔淋巴結最為多見，也有肺部、腦部轉移的病例報道。

關于該腫瘤的早期發現方面，細胞學做出了非常大的貢獻。統計發現，發生于宮頸時，細胞學的檢出率為80%，可疑或陽性涂片可能是無癥狀女性腫瘤患者的第1個指征［5］。

2.2 鑒別診斷

①宮頸鱗癌:由于發生在宮頸的透明細胞腺癌與透明細胞鱗癌的治療方案及預后差異明顯，因此病理醫生應注意與胞質呈透明樣的鱗癌鑒別。透明細胞腺癌除實性細胞巢外，尚有乳頭狀、腺囊性結構以及特征性靴釘樣細胞;②子宮內膜來源的透明細胞癌:發生在宮頸的腺癌診斷時應注意是否為子宮內膜發生。除臨床所見及相關檢查進行鑒別外，可行刮宮檢查。刮出宮內膜無腫瘤即可排除子宮內膜來源。此外，宮內膜來源的子宮內膜樣腺癌腺體間間質很少或無;③其他部位透明細胞癌轉移:如卵巢、腎臟、腎上腺等。臨床資料在鑒別中非常重要，且患腎癌或腎上腺癌時，位于中央的核具有顯著核仁，無腺體結構、無靴釘樣細胞;④中腎管癌:由于歷史的原因，宮頸的透明細胞癌和中腎管癌過去經常混為一談，但真正的中腎管癌罕見，鏡下為許多小腺管，襯覆不含黏液的矮立方狀細胞，腺腔內有嗜酸性透明分泌物;⑤惡性中胚葉混合瘤:該組腫瘤發生年齡一般較大，且多可查見異源性成分。

2.3 治療

發生在陰道，早期者，陰道切除+根治性子宮切除術+淋巴結清掃;進展期者加放射治療。發生在宮頸者，標準治療為根治性子宮切除+盆腔淋巴結清掃，同時術中檢查雙側附件。診斷時腫瘤大于5 cm者推薦加做放射治療。化療方面也有一些新的探索，但作出結論為時尚早［6］。

［1］Ahrens WA，Barrón-Rodriguez LP，McKee M，et al.Clear cell adenocarcinoma of the cervix in a child without in utero exposure to diethylstilbestrol:a case report and review of the literature〔J〕.Pediatr Dev Pathol，2005，8(6):690.

［2］Veurink M，Koster M，Berg LT.The history of DES，lessons to be learned〔J〕.Pharm World Sci，2005，27(3):139.

［3］Thomas MB，Wright JD，Leiser AL，et al.Clear cell carcinoma of the cervix:a multi-institutional review in the post-DES era〔J〕.Gynecol Oncol，2008，109(3):335.

［4］Guo YF，Liu AJ，Wang XL，et al.Human papillomavirus detection in clear cell carcinoma of the cervix〔J〕.Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi，2009，23(2):82.

［5］Mulvany NJ，Mitchell G，Allen DG.Adenocarcinoma cells in Pap smears〔J〕.Pathology，2009，41(5):411.

［6］Singh P，Nicklin J，Hassall T.Neoadjuvant chemotherapy followed by radical vaginal trachelectomy and adjuvant chemotherapy for clear cell cancer of the cervix:a feasible approach and review〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2011，21(1):137.