“神木模式”的可持續(xù)性發(fā)展:“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度下的醫(yī)藥費(fèi)用控制

朱恒鵬 顧昕 余暉

摘要：神木縣的“全民免費(fèi)醫(yī)療”并非真正的全民公費(fèi)醫(yī)療制度，而是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣的醫(yī)保制度一方面可以提高參保者的醫(yī)療服務(wù)利用率，但在醫(yī)藥費(fèi)用控制上可能會(huì)存在一定的問(wèn)題，最終會(huì)對(duì)全民醫(yī)保的可持續(xù)性發(fā)展造成負(fù)面影響。本文通過(guò)考察在實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”之后神木民眾住院服務(wù)利用率的變化，指出可能存在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，并分析其原因，包括供方誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)的存在、醫(yī)保供方付費(fèi)模式的改革及縣外住院的存在。

關(guān)鍵詞：神木模式；可持續(xù)性；全民免費(fèi)醫(yī)療；過(guò)度醫(yī)療；醫(yī)藥費(fèi)用控制

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1

神木縣的“全民免費(fèi)醫(yī)療”并非真正的全民公費(fèi)醫(yī)療制度，而是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其中，保障水平較高的部分，在于住院費(fèi)用的醫(yī)保支付（或報(bào)銷(xiāo)）比重較高。一般而言，在保障水平較高的醫(yī)療保障制度建立之后，參保者的醫(yī)療服務(wù)利用率都會(huì)有顯著的提高。但是，如果醫(yī)療服務(wù)利用率的提高幅度過(guò)大，那么在一定程度上可以顯示出新醫(yī)保制度在醫(yī)藥費(fèi)用控制上可能會(huì)存在一定的問(wèn)題，最終會(huì)對(duì)全民醫(yī)保的可持續(xù)性發(fā)展造成負(fù)面影響。鑒于保障參保者可以享受基本的住院服務(wù)是神木醫(yī)改的主要目的，因此本文主要考察在實(shí)行 “全民免費(fèi)醫(yī)療”之后神木民眾住院服務(wù)利用率的變化。

一、神木縣民眾的住院率

依照第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的定義，住院率指“每百人口（或每千人口）年住院人次數(shù)”。我們利用2009年3月—2010年8月的數(shù)據(jù)，來(lái)看一看神木醫(yī)改以來(lái)的年住院率（縣內(nèi)外總計(jì)）變化。鑒于只有18個(gè)月，我們利用以下辦法計(jì)算神木縣的年住院率：2009年3月—2010年2月作為一年，2009年4月—2010年3月作為一年，以此類(lèi)推，最后，2010年9月—2010年8月作為一年。由此，可得到7個(gè)年住院率數(shù)據(jù)（參見(jiàn)表1）。

據(jù)了解，2008年神木城鄉(xiāng)居民的住院率約為8.0%。“全民免費(fèi)醫(yī)療”在制度實(shí)施之初，其城鄉(xiāng)居民的住院率就跳升至10.3%，之后繼續(xù)逐步上升到2010年8月的11.0%。與醫(yī)改之前相比，城鄉(xiāng)居民的住院率在一年半的時(shí)間內(nèi)上升了3個(gè)百分點(diǎn)。與此同時(shí)，神木縣公務(wù)員及事業(yè)單位職工的住院率本來(lái)就相對(duì)較高，“全民免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)施之后似乎變化不大。

那么，與全國(guó)的情況相比，神木縣的住院率究竟是高還是低呢？

第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，2008年，所調(diào)查地區(qū)城鄉(xiāng)所有居民的平均住院率為6.8%，其中城鎮(zhèn)地區(qū)為7.1%，農(nóng)村地區(qū)為6.8%，小城市為6.3%；在與神木縣人口及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況相類(lèi)似的小城市和一類(lèi)農(nóng)村地區(qū)中，住院率分別6.3%和5.9%。而且，這次調(diào)查還獲得了不同醫(yī)療保障受益人群的住院率數(shù)據(jù)，其中公費(fèi)醫(yī)療受益者的住院率最高，城鄉(xiāng)合計(jì)為13.9%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保次之，為9.2%，新農(nóng)合再次，為6.9%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)更次，為5.1%，沒(méi)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)者最低，僅為4.3%（參見(jiàn)表2）。

從表中數(shù)據(jù)可以看出，神木醫(yī)改以后，該縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”受益者的住院率明顯超過(guò)上述調(diào)查地區(qū)的平均水平，尤其是神木縣公務(wù)員和國(guó)有事業(yè)單位職工的住院率大大超過(guò)了其他地區(qū)同類(lèi)人群的住院率。這一現(xiàn)象如何解釋呢？

一種解釋是“補(bǔ)償性增長(zhǎng)”說(shuō)。也就是說(shuō)，由于實(shí)施了“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度，神木參保居民的醫(yī)療費(fèi)用自付比顯著降低，基本沒(méi)有看不起病、住不起院的情況，這樣，新制度實(shí)施之前那些患病本需要住院但住不起院或者舍不得住院的參保居民，會(huì)集中在2009年3月—2010年8月這一時(shí)間段住院，從而使住院人次暴增。依照這一解釋?zhuān)似陂g神木住院率明顯偏高，是過(guò)去歷年累積下來(lái)的應(yīng)住院未住院者補(bǔ)償性住院情況，因此是正常的。我們可以把此前累積下來(lái)的該住院未住院患者在神木醫(yī)改后住院的情況稱(chēng)為“補(bǔ)償性住院”，由此導(dǎo)致的住院率增加部分稱(chēng)之為“補(bǔ)償性住院率”。

問(wèn)題在于，我們是否可以把神木醫(yī)改后提高的住院率全部算作是“補(bǔ)償性住院率”？從理論上說(shuō)，神木醫(yī)改以來(lái)住院率提高可能還有另一個(gè)原因，那就是由于新制度的醫(yī)保支付水平較高，醫(yī)療服務(wù)供需雙方（即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保居民）出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)（moral hazard）行為，使得住院率明顯上升。一方面，由于住院費(fèi)用個(gè)人僅僅自付很少，參保城鄉(xiāng)居民很可能產(chǎn)生過(guò)度住院需求，俗話講“小病大看”；而另一方面，由于神木縣醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用按均次住院費(fèi)用為主的供方付費(fèi)模式，定點(diǎn)醫(yī)院出于增加收入的目的，必須想方設(shè)法誘導(dǎo)一些不需要住院的輕病患者住院治療。也就是說(shuō)，神木醫(yī)改后其偏高的住院率，有一部分屬于過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象造成的。

在以上兩個(gè)原因中，哪一個(gè)較為符合神木縣的實(shí)際？若二者兼而有之，如何把這兩種效應(yīng)分離開(kāi)？

過(guò)度醫(yī)療（包括過(guò)度住院）是很難明確界定的，它在很大程度上不是一個(gè)純粹的醫(yī)學(xué)問(wèn)題而是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。比如，是否只有在檢查結(jié)果為陽(yáng)性概率達(dá)到70%以上時(shí)做磁共振檢查才是適當(dāng)?shù)模瑥募兗夹g(shù)角度并不存在這樣的明確界限，真正構(gòu)成制約因素的是收費(fèi)水平以及醫(yī)保（或個(gè)人自費(fèi)）支付能力和支付范圍。

2009年3月以來(lái)，神木參保居民的住院率明顯高于全國(guó)平均水平，甚至高于其他地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者住院率，究竟是不是在一定程度上可歸因于過(guò)度醫(yī)療，我們將在下一節(jié)進(jìn)行深入分析。但在這里，有兩個(gè)判斷比較容易做出。

第一，由于城鄉(xiāng)居民和當(dāng)?shù)毓珓?wù)員享受同樣的保障水平，在近年內(nèi)神木城鄉(xiāng)居民的住院率理應(yīng)向后一類(lèi)人群靠攏。這就是說(shuō)，在其他制度安排未發(fā)生變化，尤其是醫(yī)保供方付費(fèi)模式未發(fā)生進(jìn)一步改革的前提下，神木城鄉(xiāng)居民的住院率或許會(huì)在短期內(nèi)提高4%左右。按照目前的均次報(bào)銷(xiāo)額度估算，神木縣的醫(yī)保支出在近年內(nèi)將會(huì)因此增加5000萬(wàn)元左右。

第二，神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)施之后住院率的上升，并非全部甚至大部分可由“補(bǔ)償性住院”這一因素來(lái)解釋。在2009年3月—2010年8月這18個(gè)月中，各月住院人次和報(bào)銷(xiāo)人次穩(wěn)步上升。按常識(shí)判斷，“補(bǔ)償性住院”應(yīng)該集中在那些早已確診應(yīng)該住院但因?yàn)榭芍Ц赌芰Φ膯?wèn)題而未住院的低收入人群，他們大多會(huì)在“全民免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)施后不久就尋求住院服務(wù)，而不會(huì)延宕到一年之后。

進(jìn)一步分析顯示，自實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”以來(lái)，神木縣各月縣內(nèi)住院總醫(yī)藥費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)總金額都呈現(xiàn)一種緩慢上升趨勢(shì)。然而，導(dǎo)致各月住院總醫(yī)藥費(fèi)用和報(bào)銷(xiāo)總金額逐步上升的主要原因，并不是人次均住院費(fèi)用和人次均報(bào)銷(xiāo)額的逐步上升。實(shí)際上，自實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”以來(lái)，次均住院費(fèi)用呈現(xiàn)緩慢下降之勢(shì)，而次均報(bào)銷(xiāo)額則基本保持平穩(wěn)。

人次均住院費(fèi)用呈現(xiàn)緩慢下降之勢(shì)可能有兩個(gè)原因：其一，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門(mén)（尤其是康復(fù)辦）和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)均次住院費(fèi)用施加了嚴(yán)格控制，其最明顯的體現(xiàn)是大興醫(yī)院（一家定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院）因?yàn)檫B續(xù)三個(gè)月均次費(fèi)用超標(biāo)而被暫停了定點(diǎn)醫(yī)院資格，這一嚴(yán)厲的措施產(chǎn)生了立竿見(jiàn)影的效果，使得各定點(diǎn)醫(yī)院逐步加強(qiáng)了對(duì)均次住院費(fèi)用的控制力度；其二是住院患者的逐月增多可能意味著一些輕病患者也開(kāi)始住院，因此逐步攤低了均次住院費(fèi)用。我們?cè)诋?dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院的調(diào)查中，公立醫(yī)院的管理人員多次指責(zé)民營(yíng)醫(yī)院中存在著誘導(dǎo)輕病患者接受住院服務(wù)的現(xiàn)象，而多家民營(yíng)醫(yī)院的管理層盡管都竭力否認(rèn)自家存在著這種情形，但都認(rèn)為這類(lèi)情形不僅很難杜絕，而且在醫(yī)保機(jī)構(gòu)就次均住院費(fèi)用每個(gè)月都實(shí)施嚴(yán)格考核的情況下，出現(xiàn)這類(lèi)情形也是不得已而為之。事實(shí)上，所有定點(diǎn)醫(yī)院都呼吁醫(yī)保部門(mén)不應(yīng)該按月考核次均住院費(fèi)用，而是應(yīng)該將考核期延伸為半年甚至一年。

如果各家定點(diǎn)醫(yī)院誘導(dǎo)輕病病人住院以降低均次費(fèi)用的可能性是無(wú)法排除的，那么以上兩個(gè)原因很大程度上就轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)原因了，即住院人次的上升。實(shí)際上，神木縣自實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”之后住院率偏高，就是住院人次上升的結(jié)果。

二、供方誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)的存在

神木縣在實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”之后，住院率偏高，或者說(shuō)住院人次呈上升之勢(shì)，這一現(xiàn)象是否可以在某種程度上由過(guò)度醫(yī)療的存在來(lái)解釋呢？實(shí)際上，在醫(yī)療保障水平較高的情況下，過(guò)度醫(yī)療的存在是一個(gè)全球性的現(xiàn)象，而醫(yī)保供方付費(fèi)模式的改革在很大程度上就是為了遏制這一現(xiàn)象。因此，對(duì)于神木縣，我們也有必要對(duì)此問(wèn)題加以深入的分析。

首先，正如前文已經(jīng)闡述的，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象是否存在，很難從醫(yī)學(xué)或醫(yī)療技術(shù)的角度加以判斷。即便從住院率和住院費(fèi)用的角度來(lái)看，要確認(rèn)過(guò)度醫(yī)療的存在也有相當(dāng)?shù)碾y度。神木縣居民的住院率高于中國(guó)許多其他地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)甚至城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的住院率，這一事實(shí)本身并不能充分說(shuō)明神木縣過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的嚴(yán)重性，而很有可能是由于神木縣醫(yī)療保障水平較高所致。但是，值得注意的是，過(guò)度醫(yī)療本身實(shí)際上就是醫(yī)療保障水平較高可能引致的一個(gè)副產(chǎn)品，因此我們也同樣不能斷言，神木城鄉(xiāng)居民在享受“全民免費(fèi)醫(yī)療”之時(shí)不存在過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題。

實(shí)際上，種種跡象表明，過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題的確存在。這個(gè)全國(guó)性乃至全球性的問(wèn)題，在神木縣倘若不存在，“神木模式”恐怕就過(guò)于神乎其神了。

首先，在公務(wù)員和事業(yè)單位職工這個(gè)人群當(dāng)中，存在著過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。我們知道，神木縣公務(wù)員和國(guó)有事業(yè)單位職工的住院率相對(duì)較高，但在2009年開(kāi)始實(shí)施的神木醫(yī)改后，公務(wù)員和事業(yè)單位職工的醫(yī)保給付水平（補(bǔ)償水平）基本沒(méi)有太大的變化，其住院率基本沒(méi)有受到神木醫(yī)改的影響，因此我們可以大致斷定這個(gè)人群不存在補(bǔ)償性住院現(xiàn)象。然而，神木縣公務(wù)員及事業(yè)單位職工的年度住院率比2008年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查得到的公務(wù)員住院率還要高2～3個(gè)百分點(diǎn)，高出神木醫(yī)改后本縣參保居民住院率6個(gè)百分點(diǎn)。后一點(diǎn)尤為反常，難道神木縣的公務(wù)員即事業(yè)單位職工比普通的居民更容易得大病，因此不得不經(jīng)常需要住院？對(duì)于這一事實(shí)，唯一可以自圓其說(shuō)的解釋就是在這一人群中存在著過(guò)度住院的現(xiàn)象。

其次，即便對(duì)普通城鄉(xiāng)居民，過(guò)度醫(yī)療存在的跡象也是有的。下面我們利用一個(gè)具體的案例說(shuō)明這一點(diǎn)。

神木縣人民醫(yī)院2008年1月—2010年5月的產(chǎn)婦生產(chǎn)數(shù)據(jù)表明，在目前的神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度下，當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確存在著過(guò)度醫(yī)療（誘導(dǎo)需求）的現(xiàn)象。表面看來(lái)，產(chǎn)婦生產(chǎn)是一個(gè)無(wú)法供方誘導(dǎo)需求的住院服務(wù)項(xiàng)目，畢竟任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不可能誘導(dǎo)產(chǎn)婦生產(chǎn)量的提高。但是，由于剖宮產(chǎn)和正常分娩的經(jīng)濟(jì)收益差異，醫(yī)院可能出現(xiàn)誘導(dǎo)產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)。近二十年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)的現(xiàn)象非常明顯。世界衛(wèi)生組織 （WHO）關(guān)于剖宮產(chǎn)率設(shè)定的警戒線為15%，而中國(guó)的剖宮產(chǎn)率竟然達(dá)到了46.2%（2008年），而其他國(guó)家和地區(qū)剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)低于中國(guó)。這一現(xiàn)象受到了WHO及相關(guān)國(guó)際機(jī)構(gòu)的嚴(yán)厲批評(píng)，盡管如此，該問(wèn)題迄今并未發(fā)生根本性改觀。其中關(guān)鍵原因是剖宮產(chǎn)經(jīng)濟(jì)收益明顯高于正常分娩，導(dǎo)致全國(guó)各地的醫(yī)院都積極誘導(dǎo)產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)。

這樣的情形在神木縣同樣存在。神木醫(yī)改后，神木縣人民醫(yī)院在產(chǎn)婦生產(chǎn)上的行為傾向形象地說(shuō)明這一點(diǎn)。在調(diào)研中，我們獲得了在2008年1月—2010年5月這段時(shí)期神木縣人民醫(yī)院產(chǎn)婦生產(chǎn)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，在實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”之前，神木縣人民醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率僅為13.0%。然而，在實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”之后的頭三個(gè)季度（即2009年最后三個(gè)季度），剖宮產(chǎn)率一下子就跳升到41.1%。在2010年的前半年，剖宮產(chǎn)率繼續(xù)攀升到45.8%。這一事實(shí)清楚地表明，在剖宮產(chǎn)方面，縣人民醫(yī)院存在明顯的誘導(dǎo)需求過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。

三、醫(yī)保供方付費(fèi)模式的改革與過(guò)度醫(yī)療的控制

由于神木縣內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償率已經(jīng)達(dá)到85%以上，患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用敏感性明顯下降，過(guò)度醫(yī)療需求在所難免。由此，保證醫(yī)療資源合理利用、控制醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)就放在了對(duì)供給方即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為控制和激勵(lì)上。顯然，如果不能有效控制供方的誘導(dǎo)需求行為，醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)失控，醫(yī)保資金支出額會(huì)急劇上升，長(zhǎng)此以往，醫(yī)保將不堪重負(fù)，政府財(cái)政壓力會(huì)越來(lái)越大乃至難以為繼。早在醫(yī)改之初神木縣政府對(duì)此已有一定的考慮，并為此做了一系列制度安排，比如單病種付費(fèi)制度、非單病種均次費(fèi)用限額制度等，以及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的一些定期不定期檢查等。

就神木醫(yī)改實(shí)施一年半以來(lái)的效果看，神木縣相關(guān)部門(mén)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的工作做得相當(dāng)不錯(cuò)。這說(shuō)明神木全民醫(yī)保體制的基本制度設(shè)計(jì)是相對(duì)較為合理的。當(dāng)然，就其目前的付費(fèi)機(jī)制和監(jiān)管制度而言，神木縣還存在著很大的改進(jìn)空間。比如，我們前面分析過(guò)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的核查制度看似嚴(yán)密實(shí)則缺乏長(zhǎng)效性。再比如，現(xiàn)行制度在控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求方面還存在明顯的不足之處。例如，按病種付費(fèi)的行政化傾向?qū)е聦?duì)過(guò)度醫(yī)療以及醫(yī)藥費(fèi)用上漲的控制不利。

讓我們?cè)俅我援a(chǎn)婦生產(chǎn)為案例說(shuō)明這一點(diǎn)。目前，神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度對(duì)產(chǎn)婦生產(chǎn)實(shí)施單病種付費(fèi)的供方付費(fèi)模式。一般認(rèn)為，單病種付費(fèi)方式能夠有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求過(guò)度提供醫(yī)藥服務(wù)。但是，神木縣人民醫(yī)院這個(gè)案例形象地說(shuō)明，如果付費(fèi)機(jī)制設(shè)計(jì)得不盡合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)過(guò)度需求的現(xiàn)象就會(huì)出現(xiàn)，而由此導(dǎo)致的醫(yī)保資金支出增加顯然意味著資金的浪費(fèi)。

下面我們來(lái)具體說(shuō)明。2008年，付費(fèi)額度分為三檔：（1）正常分娩850元，醫(yī)保全額支付；（2）異常分娩1200元，患者需要自費(fèi)800元；（3）剖宮產(chǎn)2500元，患者需要自付1500元或者1100元。因此，大部分產(chǎn)婦（60.19%）自然會(huì)選擇正常分娩，次之選擇異常分娩（26.78%），選擇剖宮產(chǎn)的比例只有13.03%。而2009年3月實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”之后，付費(fèi)改為兩檔，并且剖宮產(chǎn)自費(fèi)額下降到只有400元。此后，剖宮產(chǎn)率急劇上升，2009年達(dá)到了41.1%，而2010年前五個(gè)月更進(jìn)一步上升到了45.8%，其中農(nóng)村產(chǎn)婦上升幅度之高尤為明顯。換言之，在醫(yī)療保障水平大幅度提高之后，原來(lái)很多可以進(jìn)行正常分娩的產(chǎn)婦，也紛紛改用剖宮產(chǎn)。

應(yīng)該說(shuō)，在2008—2010年這三年中，神木縣產(chǎn)婦的情況不應(yīng)該出現(xiàn)顯著變化從而導(dǎo)致從醫(yī)學(xué)技術(shù)的角度需要大規(guī)模增加剖宮產(chǎn)比率。由此可以清楚地看出，采取哪種生產(chǎn)方式并非取決于醫(yī)學(xué)上的技術(shù)要求，而是取決于付費(fèi)額度及模式差異即經(jīng)濟(jì)激勵(lì)差異：2009年3月之前,產(chǎn)婦更多選擇正常分娩或者異常分娩，而很少選擇剖宮產(chǎn)，當(dāng)與前兩種方式個(gè)人自費(fèi)明顯低于剖宮產(chǎn)有關(guān)。而2009年3月后，剖宮產(chǎn)率大幅度提高，從產(chǎn)婦角度講,自然與個(gè)人自費(fèi)額度明顯降低以致降低到比此前的異常分娩自費(fèi)額度還低密切相關(guān)，但是醫(yī)院方面的主動(dòng)誘導(dǎo)顯然更關(guān)鍵。畢竟，選擇何種生產(chǎn)方式產(chǎn)婦及其家人更傾向于聽(tīng)從醫(yī)生的建議。由此，我們可以判斷，相比較正常分娩付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),神木縣康復(fù)辦確定的剖宮產(chǎn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，使得縣人民醫(yī)院（其他醫(yī)院也一樣）實(shí)施剖宮產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)收益明顯高于順產(chǎn)，否則我們難以解釋?zhuān)瑸楹蚊髦榔蕦m產(chǎn)潛在危害很大，縣人民醫(yī)院卻對(duì)30%左右不需要實(shí)施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦做了剖宮產(chǎn)。

給出上述案例僅僅是為了說(shuō)明，在控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求行為從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用以保障神木免費(fèi)醫(yī)療制度可持續(xù)方面，神木縣相關(guān)政府部門(mén)還有許多工作要做。除了進(jìn)一步擴(kuò)展單病種付費(fèi)項(xiàng)目種類(lèi)并進(jìn)一步完善單病種付費(fèi)模式以外，還應(yīng)該引入總額預(yù)付制度以控制定點(diǎn)醫(yī)院誘導(dǎo)輕病患者住院現(xiàn)象。

四、縣外住院帶來(lái)的費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)神木免費(fèi)醫(yī)療制度相關(guān)規(guī)定，在神木縣以外的16家定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用同樣享受神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”的醫(yī)療保障待遇，而這些縣外醫(yī)院住院費(fèi)用的不可控性，事實(shí)上已經(jīng)成為神木模式目前面臨的最大費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)。這也是神木模式是否可持續(xù)、是否可復(fù)制的最大制約因素之一。

神木醫(yī)改以來(lái)的數(shù)據(jù)清楚地顯示了這一點(diǎn)。從2009年3月到2010年8月，神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的受益者縣外住院只有3957人次，僅占該期間總住院人次（57145）的6.9%，但是其報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)藥費(fèi)用卻高達(dá)5442萬(wàn)元，占該期間醫(yī)保總報(bào)銷(xiāo)額（2.2億元）的24.7%。換句話說(shuō)，僅僅不足7%的縣外住院率卻花費(fèi)了超過(guò)1/3的住院費(fèi)用支出。

神木縣醫(yī)保部門(mén)沒(méi)有對(duì)縣外定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)控的權(quán)限，也沒(méi)有就供方付費(fèi)方式與縣外定點(diǎn)進(jìn)行談判的可能性，只能依靠起付線、報(bào)銷(xiāo)范圍和報(bào)銷(xiāo)比例的設(shè)定來(lái)約束患者。因此，不管神木縣醫(yī)保部門(mén)還是患者，都沒(méi)有能力影響縣外定點(diǎn)醫(yī)院的收費(fèi)，更不可能對(duì)其可能的供方誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)行為加以制約。因此，縣外住院的高額醫(yī)藥費(fèi)用成為神木控制醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的最大制約因素之一，也是“神木模式”是否可持續(xù)的最大潛在風(fēng)險(xiǎn)之一。

在全國(guó)各地，縣級(jí)醫(yī)院都是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的中堅(jiān)力量，其服務(wù)對(duì)象占了全國(guó)人口的60%~70%，包括廣大的農(nóng)村人口。如果縣級(jí)醫(yī)院能夠開(kāi)展絕大部分常見(jiàn)病診療業(yè)務(wù)，那么絕大多數(shù)病人就可以留在當(dāng)?shù)亟邮茚t(yī)療服務(wù)，從而可以減少患者向大中城市醫(yī)院集中。唯有如此，醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲才能得到有效控制，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平才能提高，各地政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)才能有效降低。但是，使縣級(jí)醫(yī)院成為這種醫(yī)院的前提是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)尤其是中央和省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)放棄僵化行政管理辦法，向縣級(jí)醫(yī)院提供寬松的政策環(huán)境，推進(jìn)包括縣醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)院的去行政化，賦予縣醫(yī)院充分的用工自主權(quán)、發(fā)展自主權(quán)，業(yè)務(wù)自主權(quán)、收入自主權(quán)，唯有如此，才能將縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展壯大。

（編輯：張小玲）