319例腹膜透析臨床分析*

張建朋 楊洪濤 趙菁莉 范淑芳

近年來，終末期腎病（ESRD）患者人數(shù)逐年增長，接受腎臟替代治療的ESRD患者人數(shù)以每年11%以上的速度增長[1]。受腎源的限制，腎臟替代治療仍以腹膜透析（PD）和血液透析（HD）為主，而PD基于設備簡單、自主性強、血流動力學穩(wěn)定、殘腎功能保護以及花費較低廉等優(yōu)勢，逐漸被ESRD患者所接受。本文對2002年12月—2010年6月在我院進行PD治療的319例ESRD患者進行分析，以期為其臨床管理和并發(fā)癥處理提供參考，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組男130例，女189例。植管時年齡（58.10±14.65）歲，40歲以上者占85.6%（273例）。居住地在天津市內及周邊郊區(qū)者267例（83.7%），其他地區(qū)（河北、山東、內蒙、遼寧、黑龍江等地）患者52例（16.3%）。原發(fā)病以慢性腎炎最多，共199例（62.4%），其次為糖尿病腎病107例（33.5%）。

1.2 方法 均采用開放式手術植入Tenckhoff雙cuff腹膜透析植管。采用百特公司“雙聯(lián)系統(tǒng)”和腹膜透析液進行PD治療，植管后先行間歇腹膜透析（IPD），數(shù)日后開始持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD），每次灌入2 L透析液，腹腔內保留4 h后放出，末次灌入的透析液夜間留腹至次日透析前。不同患者可根據(jù)具體情況適當調整PD方案。患者出院前均需進行居家PD相關健康教育及操作培訓，保證患者本人和（或）患者家屬正確并完全掌握PD操作及相關注意事項后方允許出院。出院后每月門診隨訪1～2次，不定期開展登門家訪、健康及操作再教育。交通不方便者，定期電話隨訪。

1.3 資料采集及相關觀察指標 收集患者相關資料，計算患者的生存率（生存率=PD時間超過某生存年限患者數(shù)/總患者數(shù)）、掉隊率（DOR）[DOR=12個月內退出PD患者數(shù)/（12個月前PD患者數(shù)+12個月內凈增患者數(shù)/2）]、退出PD患者PD治療持續(xù)時間（TOT，TOT=12個月退出PD患者治療總月數(shù)/12個月退出PD患者數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以例（%）表示。

2 結果

2.1 相關觀察指標 PD患者1、2、3、5年的總體生存率分別為62.70%、38.87%、20.06%和4.70%。2005—2009年，PD患者的DOR逐年下降。退出PD患者的TOT在2005—2008年逐年增加，而2009年較前一年有所下降，見圖1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2.1 導管相關并發(fā)癥 （1）導管漂移發(fā)生情況：17例（5.3%）發(fā)生漂管，其中11例（64.7%）因長期便秘、腹脹出現(xiàn)漂管，6例（33.3%）原因不明。所有漂管患者經(jīng)治療后導管均復位，未出現(xiàn)因漂管導致導管重植或拔管者。（2）包繞發(fā)生情況：3例（0.94%）腹透患者術后發(fā)生導管包繞，均經(jīng)內科治療后效果不明顯，最終重新植管。

2.2.2 PD相關性腹膜炎 319例PD患者中有276例累計發(fā)生了528例次腹膜炎，其中男109例（236例次），女167例（292例次）；117例（36.7%）發(fā)生了2次以上腹膜炎。276例患者中，257例（93.1%）經(jīng)治療后治愈并繼續(xù)行PD治療，19例（6.9%）因治療無效或反復發(fā)生腹膜炎而退出PD治療，其中10例改為血液透析，2例進行導管重植，2例腎移植，5例死亡。

2.2.3 其他常見并發(fā)癥 所有患者在不同PD階段均表現(xiàn)出不同程度的血壓升高，經(jīng)飲食指導、藥物治療等手段干預后，293例患者血壓可控制在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，但仍有26例（8.15%）出現(xiàn)難治性高血壓；所有患者透析初始均存在不同程度的貧血，參照腎性貧血診療指南[2]規(guī)范治療后，血紅蛋白水平均可保持在90 g/L以上（排除2例患者因血液疾病造成的貧血）。

3 討論

隨著PD相關技術及管理水平的飛速發(fā)展，全國各地越來越多的PD中心逐步建立。然而，對于PD中心的相關系統(tǒng)診療及管理經(jīng)驗目前仍缺乏足夠臨床報道。我院PD中心發(fā)展過程在該方面具有一定的代表性，可反映國內一部分PD中心的發(fā)展現(xiàn)狀。

我PD中心患者透析初始年齡分布區(qū)域較寬，其分布又多集中在40歲以上患者，占總患者85.6%。這與某些國內中心情況有所不同[3]。PD患者原發(fā)病集中為慢性腎炎及糖尿病腎病，這與亞太多數(shù)國家或地區(qū)的原發(fā)病分布相似。

限于多數(shù)患者經(jīng)濟條件，筆者均采用Tenckhoff雙cuff腹膜透析直管，盡管如此，中心導管漂移發(fā)生率（5.3%）仍低于其他研究報道[3-4]。臨床過程中，筆者觀察到漂管發(fā)生多與胃腸功能紊亂相關，分析漂管發(fā)生率低可能與重視改善PD患者胃腸道功能有關，隨診過程中關注患者大便情況，應用胃腸動力藥、通便中成藥或中醫(yī)辨證治療，保證患者大便的通暢和腹壓的穩(wěn)定是預防漂管發(fā)生的重要手段。同時，一旦患者出現(xiàn)漂管，經(jīng)干預后導管復位率可達100%，這與筆者所在中心施行的結腸透析結合中藥高位灌腸的漂管治療方案有關。對于導管包繞的治療，內科保守治療無效，一般均需外科干預，重新植管。

PD相關性腹膜炎是PD最常見的并發(fā)癥之一，是導致PD患者住院、退出PD、甚至死亡的重要原因[5]。相關數(shù)據(jù)顯示，我中心腹膜炎發(fā)生率不但高于國際腹膜透析學會（ISPD）2005年指南推薦標準[6]，同時，較國內其他中心報道也偏高[7-8]，分析其原因可能與我中心2005年以前的總體PD管理水平較低有關。PD中心的管理（包括教育培訓、復診隨訪、透析評價等）水平在一定程度上影響PD相關性腹膜炎的發(fā)生。

本研究的生存率與國內其他報道相比較低[3,9]，分析原因是開展PD的初始階段管理方法不成熟，從而造成DOR較高，總體生存率較低。2005年后，PD患者總體生存率明顯改善，DOR逐步降低，TOT逐年上升，可能與管理水平的提高、中醫(yī)藥的應用等因素有重要關系。

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