剖宮產術后子宮瘢痕妊娠36例臨床分析

胡秀伶 天津市薊縣人民醫院婦產科 301900

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵、滋養葉細胞種植于前次剖宮產切口瘢痕處,被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞,是一種罕見而危險的異位妊娠。CSP占所有異位妊娠的6.1%,在有剖宮產史的婦女中CSP發生率為0.15%[1]。現將 2006年1月-2010年2月我院收治的剖宮產瘢痕妊娠36例的臨床資料進行回顧分析,探討CSP的早期診斷、合理治療及療效評價。

1 臨床資料

1.1 資料來源 本文對2006-2010年我院收治的36例患者的臨床資料進行回顧性分析。患者年齡26～42歲,平均年齡31.3歲。孕次2～5次,平均3.6次。36例患者有1次剖宮產史24例,有2次剖宮產史12例,剖宮產距發病間隔最短8個月,最長16年,平均5.1年。36例患者均有停經史。23例患者有停經后少量陰道出血。20例患者被診斷為宮內早孕,12例行人工流產,8例行藥流流產;18例術后出現陰道出血,淋漓不盡到中度出血,2例刮宮術中或術后大量陰道出血伴失血性休克;16例治療前明確診斷為剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠。

1.2 診斷 16例患者超聲檢查均提示孕囊位于子宮前壁下段肌層內,考慮剖宮產術后子宮瘢痕妊娠。2例行急診剖腹探查術,根據術中所見及術后病理確診。另外18例不全流產后復查彩色超聲子宮前壁下段可見不均回聲,其中14例提示子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷,4例回報為肌層最薄處厚度1.7mm～4.0mm。

1.3 治療方法 根據血β-HCG值高低分組確定治療方案,明確無使用米非司酮及甲氨蝶呤(MTX)禁忌證后,用藥物加清宮、子宮動脈栓塞術綜合治療。血β-HCG＜9 000mIU/ml 19例,肌肉注射 MTX(1mg/kg,總量不超過 150mg),同時宮腔內注射 MTX(50mg/次,總量不超過100mg),行血β-HCG及彩超監測,待血β-HCG＜1 000mIU/ml,彩色超聲示包塊呈縮小趨勢且血流不豐富或稀疏時于彩色超聲引導下行清宮術。血β-HCG＞9 000mIU/ml 15例,口服米非司酮(100mg,2次/d,總量不超過 600mg)加肌肉注射MTX治療(1mg/kg,總量不超過150mg),7例于超聲引導下另行孕囊或包塊內注射M TX 20mg(單次),6例宮腔內注射M TX,3例因陰道出血多同時行子宮動脈栓塞術。外院行人工流產大量陰道流血急轉我院2例,因陰道出血多行急診剖腹手術。所有病例在治療過程中均嚴密觀察陰道出血情況,并定期復查血β-HCG值及彩超。

1.4 結果 血β-HCG＜9 000mIU/ml組(19例)3例為人流后陰道淋漓出血不凈,7例為藥流絨毛排出后陰道淋漓出血到中度流血,4例為藥流失敗未見絨毛排出,5例為早孕或伴陰道不規則流血要求流產。治療過程中,7例患者出現肝功能不同程度受損,停止肌注M TX,改為單純宮腔內注射。該組患者血β-HCG下降滿意,包塊多呈縮小趨勢,所有患者包塊周圍血流信號均明顯減少。清宮后患者出院,隨診血β-HCG至正常范圍。血β-HCG＞9 000mIU/ml組15例,4例超聲檢查近瘢痕處見孕囊探及胚芽胎心搏動。該組患者經治療血β-HCG下降迅速,孕囊或包塊變小,周圍血流信號稀疏減少。3例治療期間突發陰道出血,止血效果不佳,急行子宮動脈栓塞術。10例在血β-HCG降至 1 000mIU/ml以內于超聲引導下行低壓力負壓吸宮術。5例血β-HCG降至正常范圍內,彩超示包塊明顯縮小,周圍未見明顯血流信號時出院。因陰道大出血急診剖腹探查術2例,術中見其中1例子宮前壁峽部有一5cm×5cm紫藍色包塊,另1例可見子宮前壁峽部有一4cm×3cm紫藍色包塊,表面僅有一層很薄的漿膜層被覆,均行包塊切除術+宮壁成形術。2例術后病理在原剖宮產瘢痕處均查見絨毛。術后患者恢復良好,于術后7d出院。

2 討論

2.1 發病原因 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型。其特點是孕囊完全位于肌層內,被瘢痕處纖維組織包繞,不與宮腔相通。目前普遍認為病因是各種手術操作所致的內膜損傷,如刮宮術、剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡甚至手取胎盤術[2]。

2.2 診斷 首先患者均有子宮下端的剖宮產史。另外有停經史、子宮增大、血β-HCG升高等正常早孕表現。目前多采用1997年Godin等首先提出的CSP超聲診斷標準:宮腔及宮頸管內未見孕囊,孕囊在子宮峽部的前壁,孕囊和膀胱之間缺乏子宮肌層或肌層有缺陷。該方法簡便、無創能重復應用,可作為首選檢查方法及對治療效果的跟蹤評價的方法。本組36例CSP患者,20例誤診為正常宮內妊娠,而行人流或藥流術,僅16例在未予處理前就明確診斷。除急診手術所見及病理確診2例外,其他患者皆由超聲確診。由于子宮瘢痕部位妊娠具有比較特異的影像學表現,應該說診斷并不困難。

2.3 治療

2.3.1 藥物治療。是一種非侵入性的治療方法,能夠避免手術操作引起的子宮進一步損傷。用于CSP治療的藥物有MTX、天花粉、米非司酮等。(1)氨甲喋呤(M TX)全身或局部治療:M TX可全身應用或局部注射用于治療早期CSP并希望保留子宮者,適用于妊娠9周以內、無胎心搏動、血β-HCG＜10 000mIU/ml的患者。MTX全身用藥時可按50mg/m2或 1mg/kg兩種方案給藥。對于血β-HCG6 000～48 000mIU/ml的患者,除M TX全身治療外,還需要進一步的輔助治療,包括局部注射MTX、刮宮術、子宮動脈栓塞術等。局部用藥可在超聲引導下經腹或經陰道穿刺,囊內注射MTX劑量為1mg/kg。全身用藥時妊娠組織吸收緩慢,可能與妊娠囊被纖維組織包繞,血運較差有關[3]。局部給藥不僅可以提高局部血藥濃度,同時也減少了全身用藥的反應。與手術治療相比,藥物治療需要的時間較長,治療過程中有陰道出血增多甚至大出血,以及包塊內出血導致子宮破裂的風險。盡早診斷是M TX保守治療成功的關鍵。給藥前行UAE可能會提高藥物治療的安全性和有效性。本組中1例UAE后全身MTX治療成功。10例患者超聲引導下局部給藥,血β-HCG下降滿意后在超聲引導下行清宮術。(2)藥物聯合治療:藥物聯合治療的方案有多種,適用于單藥治療效果不佳或失敗者。常用方案如MTX全身用藥配合局部注射M TX、氯化鉀、天花粉等殺胚劑;全身用M TX聯合口服米非司酮100mg,2次/d,總量不超過600mg。

2.3.2 手術治療。主要有刮宮術、局部病灶切除、子宮切除等方法。(1)刮宮術:目前認為盲式子宮刮宮術不應作為CSP的首選治療。在超聲引導下行刮宮術可作為其他治療的輔助治療,如全身或局部注射M TX或子宮動脈栓塞術后,可清除孕囊、滋養細胞及凝血塊,縮短出血時間,同時避免不必要的開腹手術并保留生育功能。本組10例在血β-HCG降至1 000mIU/ml以內時,于超聲引導下行低壓力負壓吸宮術,減少陰道出血及住院天數。(2)局部病灶切除:Fylsta認為瘢痕部位妊娠的最佳治療方案是局部病灶切除,其理由是手術不僅可以有效的終止妊娠,同時可以修補瘢痕缺陷[4]。本組2例于外院行人工流產大量陰道流血急轉我院,行開腹局部病灶切除術。由于畢竟是一次較大的手術創傷,故不宜作為瘢痕部位妊娠首選的治療方法。(3)子宮切除:對于難以控制的陰道出血,UAE治療失敗及沒有生育要求的患者可以考慮子宮切除。

2.3.3 子宮動脈栓塞。子宮動脈栓塞在本病的治療中發揮著重要作用。UAE可以迅速有效的控制血管損傷所致的大量陰道出血。本組3例清宮后大量陰道出血伴失血性休克的患者均采用UAE控制了出血。在清宮或藥物流產前也可以行UAE預防大出血的發生。本組3例少量陰道出血的患者行UAE后再次清宮或藥物治療,出血很少,均收到了很好的效果[5]。

總之,隨著人們對瘢痕部位妊娠認識的深入,通過超聲檢查完全可以實現對本病的早期診斷。其治療方法尚處于探索階段,藥物聯合治療、子宮動脈栓塞術或手術治療是可選擇的安全有效方法。

[1] 沈宗姬.非常見異位妊娠的特點與處理〔J〕.現代婦產科進展,2008,17:413-416.

[2] 單瑩,范光升,金力.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠 13例臨床分析〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,2006,22:131-132.

[3] 任彤,趙峻,萬希潤,等.剖宮產瘢痕妊娠的診斷及處理〔J〕.現代婦產科進展,2007,16:433-436.

[4] 楊小蕓,劉興會.剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,2010,26:584-586.

[5] 黃先亮,孫付平.剖宮產瘢痕妊娠39例臨床診療分析〔J〕.現代婦產科進展,2009,18:644-647.