腹直肌的解剖學研究

李 斐 南陽醫學高等專科學校，河南省南陽市 473000

腹直肌屬腹前外側群，位于人體腹前壁正中線兩側，有較恒定的血管供應和神經分布，是臨床骨科、整形外科、普外科、胸外科、婦產科等用于創面修復、畸形矯治、功能重建的常用肌。為更好利用腹直肌，本文就腹直肌的形態、血供、神經支配及臨床應用的現狀，進行初步探討。

1 材料與方法

1.1 材料 選取我校解剖實驗室200具成人尸體標本，相關結構按設定要求進行解剖，觀察腹直肌的形態、血供及神經支配。

1.2 方法 將福爾馬林固定的200具成人尸體標本，采用大體解剖法，仔細解剖腹前外側壁肌。觀察腹直肌的起止點和腱劃；腹直肌壁上、下動脈、節段性肋間血管對腹直肌的血液供應；胸神經前支在腹內斜肌與腹橫肌之間的走行形式和進入腹直肌的方式。

2 結果

2.1 腹直肌的形態 腹直肌是多個短肌塊及肌腱構成的上寬下窄的帶狀肌，排列在腹白線兩側，有內外兩腱：外側腱大，起于恥骨嵴或越過恥骨結節至恥骨梳；內側腱與對側肌腱有重疊，并與覆蓋在恥骨聯合前方的韌帶纖維融合，其他纖維可起于腹白線下部。腹直肌上端3條肌束分別止于第5、6、7肋軟骨，最外側的肌束常止于第5肋前端有時可達第3、4肋。最內側纖維偶爾附于肋劍突韌帶及劍突的側緣。腱劃多以“Z”字形或鋸齒狀橫行或斜行越過腹直肌，很少占全肌厚度，多僅達其一半，與腹直肌鞘前壁緊密結合，部分臍下方可見1～2個不完整的腱劃。一般認為腱劃是隨腹直肌發生而出現的肌間隔。筆者解剖發現有兩個腱劃者占3.0%（6例），三個者58.0%（116例），四個者38.5%（77例），五個者0.5%（1例）。腹直肌單個腱劃長（1.18±0.31）cm，肌重（48.1±11.76）g，肌長（33.16±3.52）cm，肌寬（4.61±1.89）cm，肌厚（0.53±0.21）cm。

2.2 腹直肌的血供 腹直肌由多源性的動脈供應，血供主要來自腹壁上、下動脈，尚有節段性肋間血管分支從外后方進入腹直肌內，這些血管細，對腹直肌的血供并不重要［1］。

2.2.1 壁上血管。腹直肌上部的血供來自胸廓內動脈的腹壁上動脈。腹壁上動脈為胸廓內動脈的直接延續，在腹直肌后面入肌，在臍附近與腹壁下動脈分支吻合。腹壁上動脈與肌隔動脈的分叉處，平對第5、6、7肋軟骨分別占8.5%（17例）、17.5%（35例）、30%（60例），平對第5、6、7肋間隙的分別占8.5%（17例）、32.5%（65例）、3%（6例）。動脈起點至肌門長度為4.6cm，起始處外徑2.2mm，肌門處外徑為1.9mm。約13.5%（27例）的腹壁上動脈下行距肋緣下0.4～2.1cm處發出一外徑為0.8～1.2mm的分支平行于肋弓下緣［2］，與Arnold“肋緣動脈”相符。肋緣動脈在腹壁上動脈的外側，發出一分支垂直走行于腹直肌中間帶和外側帶后面，管徑較細，終止在腹直肌上1／3段。肋緣動脈與肌隔動脈的肋間支互相吻合，第7、8、9肋間動脈的前支也參與吻合。腹壁上動脈發出肋緣動脈后主干繼續下行并分成2～4個終末支，營養腹直肌內側1／3，最終在臍上第1個腱劃和臍之間與腹壁下動脈吻合。腹壁上動脈大部分在肋弓下（1.70 ±0.68）cm附近，腹壁上靜脈與動脈相伴行，兩條者，占79%（158例），一條占21%（42例），動脈內外側靜脈外徑分別為2.2mm，1.4mm。

2.2.2 腹壁下血管。腹直肌下部血供來自腹壁下動脈，此動脈在腹股溝中點處發自骼外動脈，斜向上內，經腹直肌外側緣走向肌后，在腹直肌鞘后壁半月線下緣處進入直。該動脈起于骼外動脈前壁的占14.5%（29例），內側壁的占85.5%（171例）。起點在腹股溝韌帶上方者占38.5%（77例），距離韌帶平均為0.9cm，平腹股溝韌帶者占58.5%（117例），在韌帶下方起自股動脈的占3%（6例），距離韌帶平均為1.3cm。腹壁下動脈自起點到肌門長9.0cm，起點處外徑2.5mm，肌門處外徑2mm。動脈起點與恥骨結節的距離為4.5cm，肌門與恥骨結節間距9.6cm。肌門距前正中線3.4cm，肌門高度均在半月線以上。腹壁下動脈有三種分支型：一支型，腹壁下動脈上行延續為，支肌內動脈；二支型，腹壁下動脈分成2支主要的肌內動脈；三支型，腹壁下動脈分成3支肌內動脈。腹壁下動脈的本干和分支均行于腹直肌肌寬的中1／3區域，并向肌后和肌內側發出分支。腹壁下動脈自骼外動脈發出后向內上走行，在距恥骨結節約（6.29± 1.14）cm進入腹直肌鞘外側緣，該點距正中線（4.75±0.37）cm，距臍（9.81±1.16）cm，體表投影相當于臍與恥骨聯合上緣連線的下2／5與上3／5交點的水平線，與腹直肌外緣交匯處。腹壁下動脈入鞘后先于腹直肌后上走行再進入腹直肌，入肌位置距恥骨聯合（11.81±2.72）cm，距臍（3.62±2.43）cm，外徑（1.78±0.47）mm。腹壁下靜脈與動脈伴行，多為2支，占94%（188例），分別位于腹壁下動脈的內側和外側，內側支較粗，外側支較細，兩支多數匯成靜脈干，干長約0.7cm，注入骼外靜脈前外徑為5.0mm。腹壁上下動脈吻合部位于臍上，一般位于腹直肌第二、第三腱劃之間，在臍上第1個腱劃下方2.0cm和臍上緣間出現頻率最高，為73%（146例），大部分為螺旋狀吻合形式。

2.3 腹直肌的神經支配 腹直肌主要受第7～12胸神經前支支配。第7胸神經前支在肋間隙前端直接進入腹直肌；第8～12胸神經前支沿相應肋間隙逐漸向前下方行于腹內斜肌與腹橫肌之間，其主干常以單支形式走行至腹直肌鞘，部分神經主干在走行過程中發出1～2支分支與上、下位胸神經前支匯合后到達腹直肌鞘，在半月線內側穿腹直肌后鞘進入鞘內，入鞘后主干及主干分出的1～3支分支繼續向前下方斜行于腹直肌深面，自上而下在鞘內走行長度逐漸增加，走行約1～4cm后在肌深面肌寬的中、外1／3交界處入肌，各神經入肌點呈線形排列，少數分支在肌深面外側1／3入肌。各神經主干入肌點間距為（3.14±1.03）cm。胸神經前支本干在腹內斜肌與腹橫肌之間的走行，常見的是本干以單支形式平行走行于腹直肌的外緣，還可見部分神經形成合干后到達腹直肌外緣，對于這種合干形式在臨床手術中應引起重視以免造成損傷。胸神經前支在腹直肌內經腹直肌后方穿入腹直肌后發出1～2支內返支，支配穿入點外側部分腹直肌，而其本干繼續斜向下方走行，或從主干逐漸發出上下分支或直接呈樹枝狀分叉，走行于其穿入點內側腹直肌內［3］。

3 討論

經腹直肌切口是腹部手術常用切口之一，了解腹直肌的形態、血供、肌內、外神經走行及入肌點定位有助于手術時對切口部位的選擇。經腹直肌的手術入路時，建議經腹直肌內側緣入路或經腹直肌的內側2／3入路，避免損傷腹直肌神經主干。經腹直肌的中下部手術切口做切口延長時，可向外上方按（45±5）°角斜行切斷腹直肌，可避免神經主干或分支的過多損傷，有利于腹直肌的術后恢復。腹直肌血管神經支配的解剖學研究，可以為該部位的手術操作和相關手術提供必要的解剖數據。

［1］ 鐘世鎮，徐達傳，丁自海，等，著.顯微外科臨床解剖學〔J〕.山東：山東科學技術出版社，2003：134－135.

［2］ 秦小云，文質君，鐘世鎮.腹直肌肌皮瓣的解剖與乳房重建〔J〕.1995，13（1）：31－33.

［3］ 靳小雷，徐軍.下腹壁橫行腹直肌肌皮瓣及腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造的相關肋間神經解剖學研究〔J〕.中華醫學美容雜志，2004，10（3）：141－144.