淺談動靜脈內瘺的穿刺技巧及護理路徑

馬 芳 吳欣梅 解放軍第252醫院血液凈化中心，河北省保定市 071000

動靜脈內瘺是血液透析病人進行正常透析的生命線，具有安全、有效、感染機會少、使用期限長、血栓發生率低的特點，從而成為目前最好的血管通道。它的充盈與否直接關系到透析時的血流量、進而影響到透析質量。因此提高護理人員的規范意識及標準化操作是維護功能良好的血管通路所必需的。什么是動靜脈內瘺？簡單說動靜脈內瘺就是利用手術將前腕末端橈動脈與橈側皮靜脈相吻合，使原本管徑小的淺表靜脈在動脈的沖擊下變粗、變大，以方便治療使用。

1 動靜脈內瘺的優缺點

1.1 內瘺的優點 避免外瘺導管脫落大失血的危險，患者活動不受限制，感染以及血栓的發生幾率大大減少。

1.2 內瘺的缺點 （1）糖尿病及肥胖患者很難找到理想的靜脈回路血管以建立成功的內瘺。（2）術后至少要2～3周方能使用，且每次透析均需反復穿刺血管，故極易發生血腫、血管栓塞，同一部位反復穿刺還可并發動脈瘤或假性動脈瘤。

2 方法

2.1 穿刺方法 觀察內瘺處有無紅腫，聽診器聽內瘺搏動是否正常，然后選擇穿刺點（內瘺切口5cm以上）。常規消毒皮膚直徑大于8cm，首先穿刺動脈，穿刺時拉緊皮膚，斜面向上25°緩慢進針，穿刺成功后，將其翻轉180°斜面向下再緩慢進針，達到需要深度后，將針翻轉180°，這樣可以避免損傷血管淺面的內膜。固定穿刺針在穿刺時的角度或與穿刺時接近的角度膠布固定，夾畢小夾。

2.2 穿刺技巧 穿刺前觀察內瘺及周圍皮膚有無紅腫、出血點；用聽診器聽瘺口處是否搏動。應選擇相對較直而富有彈性的血管，避開關節和靜脈瓣，太細小的血管不宜穿刺。穿刺點應選擇距內瘺口5cm以上，消毒面積的直徑要大于8cm；動脈與靜脈勿穿刺在同一血管上，靜脈穿刺針順血流穿刺，動脈穿刺針可逆血流穿刺，目的是減少再循環，避免局部循環，忌用定點法穿刺。進針前先用食指指腹摸清血管走向、深淺及管壁厚度，消毒皮膚，扎上止血帶（松緊可根據內瘺壓力而定）；左手拇指繃緊皮膚壓住血管，使其固定，皮膚松弛者，可同時繃緊血管兩側的皮膚，使血管不宜滾動，一般從血管右側進入；血管壁厚且硬者，可從血管上方進針，角度宜大，針頭斜面進入血管見回血后再平行進針少許，進針要快，以免進針時血管內壓力大使血液外濺；穿刺成功后用創可貼覆蓋針眼處。同一部位不宜反復穿刺，以免局部皮膚變薄以及透析過程中滲血。拔針時應在針尖拔出皮膚的同時按壓血管，力度不宜過大，角度要與穿刺時角度類似，拔出針頭后手臂可略微太高，以加快止血，加壓力度以不滲血及聽見血管雜音為宜，壓迫5～10min為宜，對于血小板低與傷口不宜愈合的患者可延長加壓時間，彈力繃帶包扎固定2～4h。

2.3 拔除穿刺針方法 應在針尖拔出皮膚的同時按壓血管，應同時按壓皮膚穿刺點和血管內穿刺點，力度不宜過大，既不讓針眼出血，又可使內瘺血流阻斷，可同時用手指觸吻合處的“貓喘”。拔除穿刺針角度要與穿刺時的角度類似，切記在針沒有完全拔除之前不要壓迫。正確的壓迫方法：以食指和中指壓迫穿刺的上緣和下緣，手臂可略微抬高，以加快止血，加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜，壓迫5～10min，創可貼覆蓋，彈力繃帶包扎2～4h。

3 動靜脈內瘺的護理

（1）避免在內瘺側肢體輸血輸液、抽血。（2）不能在內瘺側肢體測量血壓（搶救除外）。（3）告知患者避免在血管通路上懸掛重物或穿過緊的衣服。（4）睡眠時不要壓迫內瘺側手臂。（5）透析后注意觀察針眼是否有滲血情況，透析次日（即拔針24h后）可用熱毛巾濕敷，有利于活血化淤和延長動靜脈內瘺的壽命。（6）透析結束拔針后如內瘺側肢有滲血或腫脹，可用冷毛巾濕敷，有利于腫脹局限減輕疼痛。（7）易出現低血壓患者應隨時觸摸血管通路是否震顫及搏動。（8）透析次日（即拔針24h后），建議使用喜療妥軟膏，可起到軟化血管的作用。以內瘺的穿刺點為中心放射性涂抹，有局部紅腫的患者更有利于炎癥吸收及減輕腫脹，為減少藥物快速揮發，可用塑料膜覆蓋，效果更佳。（9）內瘺側肢水腫時應加強皮膚護理，保持皮膚清潔，預防感染。（10）鼓勵患者學習“健瘺操”，前臂與上臂呈60°上下用力擺動，做握拳運動200次，每4小時重復1次。如不能做到，可練習做握拳運動4次／d，每次50個。注意握拳要用力。（11）做好宣教指導，囑患者合理運動：提高肌肉收縮力，起到對內瘺血管保護和充盈、增加血管彈性作用。