臀大肌肌皮瓣的解剖學特點及臨床應用

張春雷，張建平(綜述)，蔣純志(審校)

(1.江蘇省沭陽縣中醫院骨科，江蘇沭陽223600;2.南京醫科大學附屬南京第一醫院骨科，南京210006)

20世紀70年代以來，肌皮瓣的臨床應用獲得了突破性的發展，它的快速發展為解決修復外科領域的難題提供了一種新的方法。臀大肌作為臀部最大、最表淺的菱形肌，具有雙血管蒂，血供豐富，組織豐滿，有很強的抗感染能力和組織飽滿度，能解決深部創面的修復問題，特別對凹陷性缺損修復效果較理想。臀大肌肌皮瓣由于其鄰近骶尾部、坐骨、股骨大粗隆及髂前上棘，其帶蒂移植主要用于這些部位的褥瘡或放射性潰瘍及腫瘤切除后或外傷后軟組織缺損等，而其游離移植還可以用于肛門括約肌再造及乳腺癌術后的乳房再造［1］。現將臀大肌肌皮瓣的解剖學特點與臨床應用綜述如下。

1 臀大肌的解剖學特點

1.1 肌肉結構及功能 臀大肌為臀肌中最表淺的肌，輪廓寬厚，略呈四邊形，它和覆蓋表面的脂肪、筋膜一起形成臀部凸起，生理橫切面積為(19.32±5.26)cm2，質量為(396.10 ± 109.82)g［2］，此肌有廣泛的起始，內側緣以較寬的短腱自上而下起自髂骨臀后線及其骨面，骶骨下部的后面和尾骨的背面，以及骶結節韌帶和胸腰筋膜等處。在臀部起于髂后上棘，臀后線和髂棘之間的一部分髂骨及腰背筋膜，骶結節韌帶的背面，骶骨、尾骨外側線和骶部韌帶;肌上緣長約10.9 cm，上緣中點肌層厚約1.2 cm，下緣長約12.6 cm，下緣中點肌層厚約 2.4 cm，起、止點寬約11.0 cm。肌纖維斜向外下，有相互平行的兩個緣;臀大肌的下1/4附著于股骨臀肌粗隆，臀大肌滑囊將肌腱與股骨大粗隆分開，其他的3/4呈帶狀的腱膜，此膜與闊筋膜張肌的帶狀腱膜聯合，形成髂脛束下行，最后附著于脛骨外髁［3］。該肌肉的作用是髖關節伸與旋外，下肢固定時，能伸直軀干，固定骨盆，防止軀干前傾，在肢體運動及維持人體直立姿勢中起到非常重要的作用［4］。

1.2 血管供應 臀大肌的主要滋養血管為臀上動脈和臀下動脈;臀上血管從髂內動脈分出，在梨狀肌上孔分成深、淺兩支，深支在臀中肌深面分支供養臀中肌、臀小肌等;淺支在梨狀肌上緣和臀中肌后緣之間淺出，在臀大肌深面分支入肌，供臀大肌和其表面皮膚及皮下脂肪組織;臀下動脈也是髂內動脈的分支，在骶結節韌帶的外側從梨狀肌下緣出來，穿過臀大肌深面到其止點，主要分布于臀大肌下部及股后部;此外，臀大肌遠側部分尚有來自旋股外側動脈的第一穿動脈，旋股內側動脈橫支及旋股外返動脈橫支的吻合支供養。臀上、臀下動脈均有相應的靜脈神經伴行［5］。

1.3 臀大肌在體表的投影輪廓 上內方的臀肌與骶骨交界，內下方的臀下皺襞形成，下外側臀部與大腿交界，中外側臀部與髖部交界。從淺表可以清楚見到，上內方的臀肌與骶骨交界，實際上也是骶部三角“V”字的兩條邊。內下方為臀下皺襞，上端起源于臀間溝，為臀部開始從中線分離的起始處，應該是臀肌的2/3或3/4處，此線呈45°偏離中線，終止于臀部中線或略外側。上述兩處的界限應該清晰，而后兩處界限則應當平滑。下外側臀部與大腿過渡，中外側臀部與髖部移行自然，部分伴有一外側凹陷［6］。

2 臀大肌肌皮瓣的臨床應用

2.1 臀大肌肌皮瓣移植方式

2.1.1 旋轉移植 旋轉移植是臀大肌皮瓣移植中最常用的一種方法，主要用于修復鄰近創面，如骶尾部、坐骨、大粗隆部褥瘡，還可修復局部放射性潰瘍及腫瘤清除后缺損創面。多數學者［7，8］認為其具有以下優點:①手術不復雜，對患者干擾不大，肌皮瓣易成活，供區創面能一期愈合，不需要植皮;②血液豐富，生物學清除作用好，抗感染能力強，對慢性感染創面可改善局部血運，有利于愈合;③有較大的旋轉弧，特別是以臀上動脈為軸點，切取臀上動脈淺支的全臀大肌肌皮瓣修復較大創面;④肌皮瓣符合組織瓣，有良好的墊付作用，抗壓耐磨，褥瘡不易復發。

2.1.2 V-Y推進移植 采用V-Y推進前移皮瓣是治療骶部褥瘡的首選方法，是將“V”形肌皮瓣向缺損處直線推進，臀大肌上半部分向骶部創面推進時，肌皮瓣內包含有臀上動脈及其分支用臀大肌下半部分向坐骨結節部創面推進時，肌皮瓣主要由臀下動脈及其分支供血，只要手術中切取肌皮瓣及分離臀大肌深面時，未損傷臀上動脈或臀下動脈，肌皮瓣的血液供應即可得到可靠保證［9］。這種方法最大限度地保留臀大肌功能，對可活動的患者不影響行走功能。另外，全部創面可一期縫合，供區無需行游離植皮，不僅節省手術時間，提高手術安全性，而且術后易護理，痊愈后外觀較佳。但是其移動度有限，不如旋轉皮瓣，故對于大面積的褥瘡，常需采用雙側臀大肌肌皮瓣聯合推移。Witkowski等［10］通過對18例采用雙側V-Y推進臀大肌肌皮瓣修復骶尾部褥瘡的病例隨訪后認為，雙側V-Y推進臀大肌肌皮瓣修復較大創面的褥瘡，手術是安全有效的，而且具有術后并發癥少、褥瘡復發率低等優點。

2.1.3 島狀臀大肌肌皮瓣 臀大肌是臀部最大的菱形肌，位于臀部肌肉最外面，有臀上動脈及臀下動脈供血，兩動脈在臀大肌外緣有很多交通支，血運非常豐富，且臀大肌外緣肌肉肌纖維方向一致。因此選擇臀大肌外緣肌肉為蒂部設計島狀臀大肌肌皮瓣是安全可靠的，蒂的寬度1.5～2.0 cm，能有效地為肌皮瓣提供豐富血供。Witkowski等［10］的文獻中提示，1980年Marayama首先報道了以臀上血管為蒂的臀大肌是肌皮瓣修復骶尾部病變，同年日本丸山優作了同樣的報道，不同之處是切開肌皮瓣與受區的皮橋，將肌皮瓣翻轉180°達骶部，與對側縫合。

島狀臀大肌肌皮瓣修復臀部軟組織缺損具有以下特點:①肌皮瓣營養血管解剖恒定，皮瓣血運豐富，且肌皮瓣切取時無需刻意解剖血管，不易損傷血管，只要保留1.5～2.0 cm寬臀大肌外緣肌肉做蒂部既可，手術簡單，風險較小;②帶臀上動脈的島狀臀大肌肌皮瓣是具有豐富的血管、肌肉、皮膚的復合組織，移植成活率高，覆蓋面積廣，有很強的抗感染能力和組織飽滿度，對于感染創面尤其是對凹陷性缺損修復如深達骨質的褥瘡治療十分有利［11］;③臀大肌面積大，能修復臀部大面積軟組織缺損，無需二次斷蒂;④保留了部分臀大肌功能，對髖關節的穩定性及伸髖無明顯影響［9］;⑤島狀皮瓣移動性高，操作相對復雜，手術風險大，適用于皮膚缺損較大或周圍瘢痕較多的褥瘡，且對術者顯微外科水平要求較高。

2.1.4 臀上、臀下動脈穿支皮瓣轉移 穿支皮瓣時指僅以直徑細小(穿過深筋膜后直徑≥0.5 mm)的穿支血管供血的皮瓣，有獨立的穿支血管供血。是在肌皮瓣的基礎上，不斷改進演變成一種新的只有皮膚和脂肪的皮瓣，先行者 Kroll和 Rosenfield、Koshima、Soeda 介紹了基于肌皮穿支動脈的皮瓣［12，13］，該種皮瓣僅由皮膚和皮下脂肪組成。穿支皮瓣的出現，使皮瓣移植走向了“自由王國”。1984年，沈懷亮［14］報道了“臀區肌皮穿支”的定位定量研究結果并指出，雖然臀區血供存在多源性，但臀上動脈和臀下動脈穿支是臀區皮膚的主要血供來源，可以考慮以其穿支血管為軸設計皮瓣。Koshima等［15］研究發現，臀區穿支眾多，彼此吻合，選擇余地很大，單側臀區穿支血管數量為10～15支，長度3～8 cm，其外徑為1.0～1.5 mm。臀區皮瓣適宜保守治療無效的Ⅲ、Ⅳ度褥瘡、潰瘍經久不愈，囊腔較深及感染控制不良的褥瘡。與傳統治療臀部壓瘡的皮瓣修復比較，臀部穿支皮瓣具有以下特點:①穿支皮瓣不僅血液豐富，抗感染力強，而且具有柔軟的皮下深筋膜及脂肪組織，具有一定的抗壓性。②設計靈活，順應性好，因以臀上動脈穿支為中心，皮瓣血運良好，且臀上動脈左右兩支，可以設計成各種各樣的一葉或多葉皮瓣治療壓瘡，一般左右兩瓣為好，這樣不但皮瓣容易成活，面且保留了臀部的對稱外觀，減小了患者術后的心理障礙。③臨床上常規的各種修復骶尾部壓瘡方法，供區都不同程度的留下有皮膚缺損創面，有時直接拉攏比較困難，需行植皮術，而此修復方法很好的解決了這個問題。④與臀大肌肌皮瓣相比較，此皮瓣因不損傷供區肌肉及主要血管和神經，不影響臀大肌功能，不影響髖關節穩定性，適用于仍需保留雙下肢負重行走功能的患者，也為一旦復發再用其他類型皮瓣修復留有余地。⑤符合“相似組織替代”原則，修復更加完美。⑥與傳統的筋膜皮瓣推進修復比較，該皮瓣切取面積大，推移距離長，可修復較大瘡面。⑦該皮瓣手術操作簡單、手術時間短，成功率高，遠期效果好。⑧患者術后疼痛減輕，皮瓣缺點是由于臀上及臀下動脈穿支血管的穿出區域固定但位置并不恒定，血管穿支存在一定的變異。因此，臨床應用時，需行仔細的術前定位及術中的仔細剝離尋找穿支后切取皮瓣。

2.2 臀大肌肌皮瓣功能重建

2.2.1 重建肛門括約肌 肛門括約肌損傷導致肛門失禁嚴重影響患者的生活質量，對于大多數有嚴重括約肌功能障礙的患者來說，利用生物反饋療法難以取得很好的療效。采用臀大肌肌皮瓣移植代肛門括約肌成形術，再建肛管舒縮功能訓練，術后行模擬排便反饋訓練，對肛門功能的恢復取得很好的療效。黃成良等［16］報道采用結腸套疊臀大肌原位肛門重建，治療低位直腸癌及肛管癌，重建人工肛門，經臨床觀察，效果滿意。吳仕光等［17］利用帶蒂臀大肌束環繞下拉結腸重建肛門外括約肌功能，臨床觀察27例，均取得了滿意的效果。

2.2.2 乳房再造 乳腺癌是女性發病率較高的腫瘤，行乳腺癌根治術后造成患側乳房缺損，使女性產生壓抑心理和自信心差等不良心態，嚴重威脅女性的身心健康，乳房再造能防止或減少女性患者心理障礙的發生，改善其生存質量。臨床上常用背闊肌肌皮瓣及腹直肌肌皮瓣行乳房再造，因皮下脂肪組織量不足，術中需行乳房假體植入，但臀大肌肌皮瓣可以彌補以上不足，它能提供較多的皮膚和脂肪組織，無須再填加乳房假體且切口比較隱蔽，避免造成腹部明顯瘢痕，特別適合于腹部不宜作為供區(如未育婦女、腹部平坦組織量不足以及不愿意以腹部作為供區的患者)，對于需行雙側乳房再造的患者尤為適合。臀上動脈穿支皮瓣安全、可靠、隱蔽，為自身組織乳房再造提供又一理想的供區，現已成為部分患者乳房再造的首選方案;為了便于無張力供區直接供區縫合，這種皮瓣的切取范圍最好寬≤12 cm，一般為10 cm，長度為20～26 cm［18］。國外已有利用臀上動脈穿支皮瓣進行乳房再造的臨床應用已有較多報道［19］。李森愷等［20］報道了第1例臀大肌肌皮瓣乳房再造術，隨后姚剛等［21］分別應用臀上動脈和臀下動脈穿支皮瓣再造乳房各1例，切取大小分別為23 cm×10 cm和18 cm×8 cm，術后皮瓣全部成活。

3 小結

臀肌攣縮癥是指各種原因引起的臀部肌肉及其筋膜攣縮，導致髖關節功能受限。患者的典型體征:患側臀肌萎縮，皮膚瘢痕，軟組織薄弱，臀部發育不良;而健側臀肌則因集中了兩側生長激素的作用，一般發育過好且碩大。由于一側臀肌攣縮，另一側臀肌過度發育，導致臀部明顯不對稱;除形態不良外，有的還伴有功能障礙。所以臀肌攣縮癥患者的治療是功能和形態兩方面的治療。建議選用臀下血管為蒂臀大肌肌皮瓣修復畸形的臀部，此法利用健側臀肌較為發達的特點，既可修復形態缺損，又可恢復患側臀部功能，為一種比較完善的修復方法。臀大肌肌皮瓣在臀肌攣縮癥治療方面的應用，可填補國內空白，解除患者痛苦。

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