經尿道膀胱腫瘤汽化電切術治療淺表性膀胱腫瘤的臨床分析

武洪林，趙秀峰，任巖海，關富龍，劉佳佳

(牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院泌尿外科，黑龍江牡丹江157001)

膀胱腫瘤是我國泌尿外科最常見的腫瘤，膀胱表淺腫瘤占膀胱腫瘤的2/3。經尿道手術已成為治療膀胱表淺腫瘤的首選方法，但術后復發(fā)率比較高［1］。我院2004年11至2009年12月應用經尿道滾輪汽化電極汽化電切治療淺表性膀胱腫瘤126例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共126例，男98例，女28例，年齡31～89歲，平均66.5歲，其中初發(fā)85例，復發(fā)41例;單發(fā)腫瘤 79例;最多 7枚，腫瘤直徑0.3～6.5 cm，大多為1.0 ～2.0 cm。所有病例術前均經膀胱鏡檢查或彩超檢查，術后常規(guī)病理組織檢查證實為移行細胞乳頭狀瘤，病理分級Ⅰ級62例，Ⅱ級55例，Ⅲ級7例;2例為乳頭狀瘤。

1.2 手術方法 采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取截石位，用5%甘露醇或無菌蒸餾水作灌洗液，采用德國Storz或杭州Hawk汽化電切鏡，使用3 mm縱槽汽化電極，手術操作在電視影像系統(tǒng)下進行，汽化功率120～180 W，電凝60～80 W，膀胱內液體灌注量控制在150～200 mL，先切除三角區(qū)、底部及前壁瘤體，后切除側壁腫瘤。對于＜2 cm腫瘤可直接沿基底汽化，＞2 cm腫瘤可以用鏟式電極沿瘤體表面大塊切割，或用3 mm縱槽汽化電極沿瘤體中央汽化，使瘤體基底可顯露后再向基底汽化，對于側壁腫瘤及基底的處理，宜用快速點式電凝橫向推移汽化深達肌層，最后汽化腫瘤基底周圍0.5 ～1.5 cm 的正常組織，注意點式電凝橫向推移汽化，電流小到能切除腫瘤組織即可，這樣才能有效地避免和減輕閉孔神經的反射。腫瘤靠近輸尿管開口者，可換電切襻切割，至見到輸尿管口的正常黏膜，本組2例均未放置輸尿管導管做支架，術后置F20三腔氣囊導尿管，氣囊內注水20～30 mL，不作膀胱沖洗，3～5 d拔出導尿管。

2 結果

本組126例全部手術成功，單發(fā)腫瘤手術時間為5～20 min，多發(fā)的手術時間為30～120 min，術中出血少，切除層次清晰，汽化深度能達到手術要求，術后用羥喜樹堿(貴州漢方制藥有限公司，批號100202-1)20 mg行膀胱灌注化療，每周1次，連續(xù)8周后改為每月2次，每3個月作膀胱鏡檢查。術后患者均獲隨訪，隨訪時間1～5年，術后3個月內未見復發(fā)，6個月內復發(fā)2例，9個月內復發(fā)11例，12個月以上復發(fā)5例，1年內復發(fā)率為8.7%，總復發(fā)率14.3%。其中6個月內復發(fā)的2例均有開放手術史，腹壁種植所致而改行開放手術膀胱部分切除。

3 討論

淺表性膀胱移行細胞癌大多采用經尿道膀胱腫瘤汽化電切術，適應證的選擇主要依據術前超聲及CT結果而定。主要適用于病理G1、G2級，臨床Ta期非浸潤性乳頭狀腫瘤及T1、T2期淺表性非浸潤性移行細胞癌。經尿道膀胱腫瘤汽化電切術較經尿道膀胱腫瘤電切術和經尿道膀胱腫瘤等離子切除術產生的凝固層深，產生的凝固層可使小血管、淋巴管閉塞，從而減少腫瘤的轉移。另外，使用滾輪汽化電極增大了與腫瘤的接觸面積，減少了處理側壁膀胱腫瘤時膀胱穿孔的發(fā)生率。本組2例出現(xiàn)臨界穿孔，均未發(fā)生尿外滲。

對于直徑較小的腫瘤，可直接用電極汽化瘤及基底部。對于較大的腫瘤，其基底部通常不能充分顯露，可先用滾輪狀汽化電極沿瘤體中央汽化。由于膀胱腫瘤含水分較多，腫瘤可以迅速縮小，再沿基底部汽化至深肌層包括腫瘤基底周圍0.5～1.0 cm膀胱黏膜。

經尿道汽化膀胱腫瘤出血極少，可獲得清晰的視野。隨著腫瘤水分的脫發(fā)，可以見到瘤床與膀胱壁有明顯的分界，但炭化組織黏附于電極影響操作。我科采用凝固電流橫向推移，既能看清基底，又能清除附于創(chuàng)面的炭化組織，更易于判斷膀胱壁的各層解剖標志，提高了手術安全性及清除腫瘤的徹底性，從而降低了患者術后復發(fā)率。

本組126例隨訪結果表明，術后1年內復發(fā)率為8.7%，總復發(fā)率 14.3%，與相關文獻報道［2，3］基本相當。術后很少由于治療不徹底而局部復發(fā)，復發(fā)的病例通常為浸潤性腫瘤及膀胱多發(fā)腫瘤［4］。因此，術前要仔細觀察彩超及CT情況，充分了解腫瘤浸潤的深度。如果腫瘤浸潤較深或面積較廣，則以開發(fā)手術為宜。

總之，采用經尿道膀胱腫瘤汽化電切術操作時出血少，視野清晰，汽化技術較單純電切易掌握，腫瘤基底部汽化徹底，能達到理想的深度，且不易造成膀胱穿孔，安全性較高，可以提高患者的生存質量。

［1］顧方六.表淺膀胱腫瘤的治療［M］//吳階平.泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社，2004:973-976.

［2］卓文利，譚建明，陸曉哲.經尿道膀胱腫瘤切除聯(lián)合術后膀胱灌注吡柔比星治療淺表性膀胱腫瘤［J］.醫(yī)學臨床研究雜志，2008，25(10):1186-1187.

［3］Hossain MZ，Khan SA，Salam MA，et al.Holmium YAG laser treatment of superficial bladder carcinoma［J］.Mymemingh Med J，2005，14(1):13-15.

［4］劉星明，沈乾，任勝強，等.經尿道雙極等離子汽化電切治療淺表性膀胱腫瘤［J］.中國內鏡雜志，2008，14(8):822-831.