部分脾動脈栓塞術治療門靜脈高壓性脾功能亢進的臨床應用

成 芳(綜述)，唐映梅，楊晉輝(審校)

(昆明醫學院第二附屬醫院肝膽胰內科，昆明650033)

肝硬化門靜脈高壓癥并脾功能亢進的患者易出現感染和消化道出血，因此控制脾功能亢進和出血是治療肝硬化門靜脈高壓癥的主要目的。隨著介入放射學的發展，部分脾動脈栓塞術(partial splenic emboliztion，PSE)在臨床上已廣泛應用，PSE是治療肝硬化門靜脈高壓癥的一種有效方法。PSE是指選擇性插管至脾動脈的脾支，注入栓塞劑栓塞脾動脈的分支，造成部分脾梗死，達到部分脾切除效果的方法。該法保留了部分脾組織及脾的功能，并發癥少，病死率低，優于傳統脾切除術。PSE作為一種操作簡便、相對安全的介入治療手段，已有20多年歷史，被廣泛應用于治療門靜脈高壓伴脾功能亢進的臨床實踐中。近年研究發現［1，2］，PSE不僅對治療脾功能亢進有效，而且對降低門靜脈高壓、預防和減少上消化道出血，以及改善肝功能、緩解肝性腦病也有較好療效。隨著該項技術不斷的實踐，積累了較多的經驗，如PSE適應證和栓塞面積的控制，從而減少了并發癥的發生。

1 PSE治療肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進的機制

1.1 PSE的理論依據 正常人門靜脈血流約20%來自脾靜脈，而肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈血流有70%以上來自脾靜脈［3］。脾靜脈血流量增加在維持門靜脈高壓中起重要作用，門靜脈血流量增加是以脾靜脈血流量增加為主。門靜脈高壓的持續存在和發展可導致脾靜脈血流阻力增加，使脾臟被動淤血腫大。因遞質分泌的作用，脾動脈血流增加和脾臟主動充血使脾臟淤血腫大得以持續和發展。其結果是大量血細胞淤滯脾臟內，被功能活躍的巨噬細胞破壞，同時因脾臟分泌的血小板抗體增多而加重血小板的破壞［4］，導致外周血細胞，特別是白細胞、血小板的減少，從而削弱了機體的免疫力和凝血機制。此外，因脾靜脈血回流增加導致門靜脈壓力進一步升高，加重了腹水以及食管、胃底靜脈曲張破裂出血等概率。

PSE旨在通過栓塞脾動脈分支使部分脾實質缺血梗死、機化、萎縮，最終被纖維組織替代，這種不可逆的病理改變，一方面減少了血細胞在脾臟的滯留和破壞，消弱了脾臟對血細胞的破壞，從而改善患者的外周血象，減少患者出血傾向和改善機體免疫功能。另一方面，行部分脾栓塞后脾動脈血流減少使經脾到門靜脈的血流量減少，繼而降低了門靜脈壓力，減少了脾功能亢進復發的始動因素及食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險，而且還對改善腸系膜上靜脈的回流，增加肝動脈血流量，改善肝臟血供發揮重要作用，從而提高了肝組織營養，有利于肝功能的恢復。

1.2 PSE的解剖學基礎 脾動脈具有特殊的解剖結構［5］，脾動脈自腹腔干發出后，在脾門附近分出脾葉動脈，每支脾葉動脈再分出1～3條脾段動脈，脾段動脈可再分出亞段動脈。每一葉、段、亞段動脈供應相應區域的脾組織，此區域血管吻合極少，被稱為相對少血管區。該特征為PSE提供了解剖學依據，因此，行葉、段、亞段栓塞后，相應區域的脾組織發生缺血而壞死，而未被栓塞部分將保留功能。

2 PSE的禁忌證和適應證

對肝硬化并門靜脈高壓并脾功能亢進患者行PSE的禁忌證應考慮為［5］:①年齡在60歲以上，肝功能C級;②重度食管胃底靜脈曲張近期有可能出血者;③活動性消化性潰瘍;④有高度黃疸;⑤頑固性腹水;⑥清蛋白極低下和凝血酶原時間顯著延長，顯示肝儲備功能極差者。

PSE的適應證:①術前經臨床表現、血液生化、影像學(B超或CT)和(或)胃鏡診斷為肝硬化門靜脈高壓并脾功能亢進患者。②對脾功能亢進不典型者術前須做骨髓穿刺排除血液系統疾病、肝炎病毒所致的骨髓抑制的患者，以上患者在排除禁忌證后，均為適應證。

3 栓塞材料的制備和選擇

3.1 明膠海綿 明膠海綿是一種中期栓塞劑，常為大多學者選用，其一般在術后14～90 d被組織吸收。朱康順等［6］指出，雖然明膠海綿顆粒為可吸收性栓塞劑，但因栓塞的脾動脈末梢為終末血管，短時間阻斷血供即可引起相應脾段永久性梗死，因此，應用明膠海綿行PSE可不考慮術后血管再通的可能性。另外，經高溫高壓處理后的明膠海綿顆粒在水溶液里分解延長栓塞時間。但又有學者認為［7］，明膠海綿作為一種中期栓塞劑，因其顆粒難以進入脾臟的紅髓小動脈，而達不到栓塞功能區的目的。

3.2 聚乙烯醇顆粒 聚乙烯醇顆粒永久性栓塞劑成品，粒徑150～500 μm，易于經微導管釋放和掌控，栓塞水平可達脾竇水平，使脾功能區完全梗死，不易發生再通。因此，用于末梢栓塞效果很好，但術后疼痛較顯著，且出現時間早，持續時間長，價格昂貴［8］。

3.3 無水乙醇 無水乙醇為超選擇性栓塞藥劑，末梢血管內皮接觸后受損致血管閉合，導致供區脾組織缺血、凝固、壞死，且本身有直接殺菌作用，局部細菌不易繁殖，栓后容易機化，并發癥少。

3.4 魚肝油酸鈉 通過損傷血管內皮引起栓塞，但該栓塞劑反應較大，易引起局部疼痛及炎性反應，且可有變態反應，近年少用。

3.5 其他栓塞劑 如外科縫線、彈簧圈等。有研究指出彈簧圈能永久閉塞較大的血管，可用于脾動脈主干或較大分支的栓塞［9］，但彈簧圈用于PSE效果有限，栓塞后易形成側支循環導致脾功能亢進復發，除非作為輔助栓塞使用。有人認為用手術絲線段飄注，栓塞脾臟5～6級分支的細小動脈，可達到選擇性栓塞脾臟紅髓區的目的。

4 PSE 栓塞的方法

4.1 脾動脈主干栓塞法 將導管頭端置于脾動脈主干，釋放彈簧圈或球囊，栓塞相應的脾組織，以減少脾臟的血供。此法類似于脾動脈結扎術，可用于臨時性降低門靜脈壓力，防止胃底食管靜脈曲張破裂出血。亦可用于脾切除術前短期內改善血小板計數低的狀況，降低手術風險［10］。其優點是使栓塞劑能均勻地栓塞在外周脾組織而萎縮，像盔甲一樣包裹未栓塞的部分，限制脾臟的增大［11］。一般不會造成較大范圍脾梗死，但缺點在于一旦側支循環建立會使脾功能亢進易復發，故通常用于緩解脾功能亢進的治療。

4.2 脾臟下極動脈栓塞法 此法依據的是脾臟分段理論，通過超選擇性插管至脾下極動脈后，注入栓塞劑使之閉塞以控制栓塞范圍。其優點是可避免脾臟過度栓塞和術后并發左下肺炎。但實際上各支脾葉動脈供應的脾組織大小并不固定，因此該法僅能做到栓塞脾下極動脈供應區域的脾組織，能否達到理想栓塞程度不能確定。另外，由于脾栓塞區域分布不均，易致脾功能亢進復發、胰背動脈誤栓等問題［12］。當脾動脈主干走行變異行超選擇插管難度大時，大網膜向梗死脾下極游走包裹時，易誘發粘連性腸梗阻。

4.3 脾臟紅髓小動脈栓塞術 選取手術絲，剪成約2 mm長，經導管注射到脾動脈內，絲線隨血流漂流，栓塞供應紅髓的動脈。該法的優點在于因不易破壞白髓區，而避免了過度栓塞。但缺點是誤差較大，當栓塞范圍較大時(通常60%以上)，難以實現［13］。同時，由于該法栓塞部位靠近膈頂，膈肌反應及左下肺炎發生率高［14］。

5 栓塞范圍的控制、確定和評估

對于栓塞范圍的控制及其療效、并發癥等，應根據疾病治療需要和個體情況而定。

5.1 肝癌合并脾功能亢進 行PSE的目的是升高血象，提高機體對化療的耐受性及改善肝癌的治療效果。孫志昌等［15］通過對58例原發性肝癌伴脾功能亢進者采用“肝動脈灌注化療+PSE”聯合治療的觀察，認為此法可避免肝損傷導致的肝衰竭的發生，PSE的范圍應以40%～70%，同時亦可采用多次栓塞治療的方法，首次栓塞為20%～40%，術后2～3個月再次栓塞20%～30%，必要時還可行第三次栓塞。

5.2 門靜脈高壓引起脾功能亢進 梅雀林等［12］認為，為保留脾臟免疫功能，避免術后兇險感染，部分脾栓塞應保留約25%的脾臟。對于肝硬化脾功能亢進患者，栓塞的范圍與治療的目的相關，當以單純改善血細胞成分的變化為主時，以栓塞30%～40%的脾臟為宜。當以降低門靜脈高壓、減少上消化道出血的風險為主時，以栓塞60%～80%為宜。增加栓塞程度可提高PSE療效，但栓塞程度超過80%可能增加脾膿腫及免疫力降低所致的感染、敗血癥的發生率，以及因門靜脈血流降低和血小板急劇升高，而增加門靜脈血栓形成的可能，進一步加重門靜脈高壓。

6 PSE的臨床療效評價

6.1 外周血象變化 PSE后最早發生反應的是白細胞，可在術后24 h即明顯升高，1周后降至正常。這可能與脾栓塞后梗死部分發生無菌性炎癥及發熱有關。但若白細胞長期升高不降，則可能是感染所致。血小板對PSE反應也較敏感，術后12～24 h開始升高，1～2周內加速上升，可到正常水平低限以上后出現輕微下降，2個月后可穩定在比栓塞前高2倍的水平。血小板計數上升率與脾梗死體積呈正相關。紅細胞在PSE后3個月才開始上升，可達正常水平［16］。血紅蛋白也有一定程度的升高。

6.2 門脈血流動力學變化 PSE后血液流變學指標及微循環狀態有明顯變化，全血黏度、血漿黏度增加，并出現相應的變化［17］。門靜脈高壓患者脾動脈血流量占心搏量的19%，而正常人為(6.9±1.5)%，脾動脈栓塞后可降至2.6%，肝動脈血流量則從栓塞前的2.6%增加到 15.4%，正常人為(8.8 ±3.0)%，有利于肝功能的恢復。因門靜脈高壓的血流量70%以上來自脾靜脈，當行PSE后，脾靜脈回流量減少，靜脈壓降低，使得門靜脈血流量減少，間接降低了門靜脈的壓力，從而控制了曲張靜脈的出血。當栓塞范圍﹥50%時，能有效緩解脾功能亢進，降低門靜脈壓力，減少上消化道出血發生次數，并能為肝癌患者后續治療創造條件［18］。

6.3 脾臟體積的大小 栓塞24 h后，脾臟出現淤血腫脹，1周后出現凝固性壞死及出血點，2～3周后壞死區出現肉芽組織，繼而出現纖維化，脾臟體積明顯縮小，外周纖維瘢痕限制脾組織再生［19］。

7 PSE的并發癥

7.1 脾栓術后綜合征 術后疼痛、發熱、惡心、嘔吐常見，與脾梗死及包膜緊張有關。發熱一般不超過7 d，但也有持續1個月者，溫度多不超過38.5℃，一般對癥處理。若持續高熱且不易經對癥處理緩解者，應注意是否合并感染。左上腹疼痛者，不能忍受者采取止痛治療是必要的。

7.2 肺炎、肺不張、胸腔積液 多見于左側，與脾栓塞后左上腹疼痛限制左側呼吸運動及胸膜反應有關。給予止痛及鼓勵患者適當活動，若大量胸腔積液必要時可穿刺引流。

7.3 肝功能損害 可為一過性，術前行Child分級可評估肝功能損害，一般PSE術前Child-Pugh評分超高，PSE術后肝功能損害越重。此外，術中控制栓塞面積，防止栓塞過大后，大量壞死物質吸收加重肝臟負擔。

7.4 腹膜炎、脾膿腫 為脾栓塞術后較嚴重的并發癥，主要與脾栓塞范圍過大，術中未嚴格無菌操作有關，此外與病例選擇不當，術前、術中、術后抗生素使用不當有關。需積極抗炎、對癥治療，必要時穿刺引流，嚴重者需手術切除感染的脾臟。

7.5 門靜脈、脾靜脈血栓 其原因主要與栓塞面積過大，致門靜脈血流明顯減慢，血細胞數目短期內顯著增高、壞死物質大量吸收，使門靜脈血流呈高凝狀態。若血栓僅限于脾靜脈可不引起嚴重后果，若累及門靜脈主干，可導致或加重門靜脈高壓，引起大出血。

7.6 其他并發癥 胰腺炎(因栓塞劑誤入胰腺動脈所致)、動脈內膜夾層的形成、肝腎衰竭等少見并發癥，可采取相應的處理。

8 結語

PSE術的難點是術中控制栓塞程度及術后脾栓塞程度的確定，至今仍未找到準確控制脾栓塞體積的方法。此外，脾臟增生和術后遠期脾功能亢進復發也是一個難題。栓塞程度與術后脾臟增生、脾臟體積回升相關，是脾功能亢進復發的因素。要解決這些問題，栓塞方法和栓塞劑的選擇(含抗生素的微球、Y型硅粒、生物可降解材料等)是今后努力的方向。

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