政策執行的效果評估模型及其檢驗

　　摘要：建立科學、客觀、公正的政策評估機制，不僅是檢驗過去改革成效的重要手段，而且也是推進和完善政府工作的重要基礎。本文以上海市長寧社區醫療衛生服務綜合改革政策評估為案例進行研究，提出并論證了政府公共政策實施后，對其進行評價的指標體系內容，評價的主體、評價的主要對象、評價的方式和途徑等。本文主要內容包括：建立公共政策評估的邏輯模型；設計政策評估的指標體系；對上海市社區衛生服務綜合改革政策評估的案例研究。
　　關鍵詞：政策執行；效果評估模型；長寧社區；醫療衛生綜合改革
　　中圖分類號：D60：R197
　　
　　一、引言
　　
　　本文以上海市長寧社區醫療衛生服務綜合改革政策評估為案例進行研究，提出了政府公共政策實施后，對其進行評價的指標體系內容，評價的主體、評價的主要對象、評價的方式和途徑等。本文主要內容包括：(1)建立公共政策評估的邏輯模型；(2)設計政策評估的指標體系；(3)對上海市社區衛生服務綜合改革政策評估的案例研究。
　　為了更好地發揮社區衛生服務“預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育技術指導”六位一體功能，創新社區衛生服務模式和運行管理機制，提高服務質量和效率，上海市長寧區人民政府根據區域實際情況，于2005年9月開始正式實施了“三醫聯動”、社區衛生服務模式和運行機制的綜合改革試點。經過一年多的試點工作與運行，長寧改革已經積累了初步的經驗與成效，本課題組在過去已有的調研和跟蹤觀察的基礎上，對本次改革的試點情況作一個相對全面的政策評估。
　　
　　二、政策目標與政策實施：一個效果評價模型設計
　　
　　(一)改革的政策目標
　　長寧區的醫療衛生改革從構建和諧社會的要求出發，堅持以人為本，切實加強公共衛生、疾病預防和基本醫療工作，有效利用衛生資源，堅持為民、便民、利民的宗旨，切實解決人民群眾“看病貴”和“看病難”等問題，推進社區衛生服務的綜合改革和全面發展。具體來說，改革的目標可以分解為以下三個方面：(1)保障群眾基本醫療，減少醫藥費用浪費，杜絕不合理檢查，切實減輕病人的經濟負擔；(2)完善醫療保險基金管理和支付辦法，年度醫療保險基金費用發生數控制在核定的預算經費內；(3)促進社區衛生服務中心的可持續發展，充分發揮“六位一體”功能，凸現社區衛生服務的公益性，使社區居民得到綜合、連續、價廉、便捷、優質的社區衛生服務。
　　
　　綜觀長寧區“三醫聯動”與社區衛生服務的綜合改革模式，其改革目標具有幾個基本的特征。
　　首先，改革的政策目標方向性明確。長寧區“三醫聯動”改革凸現了社區衛生服務的公益性與綜合性，以達到減輕群眾“看病難”和“看病貴”的問題；無論是改革政策的方案設計，還是政策執行效果的評價，都要以是否有助于順應和實現這一目標為準則。
　　其次，改革的政策目標具有一定可度量性，即改革目標是否具有可行性，能否實現以及能夠在多大程度上實現都可以一系列的可操作化指標來加以度量，如表示機構服務質量與效率評價指標的“次均費用”，以及公眾滿意度測評指標。改革目標的可測量性決定了長寧醫療衛生改革目標是否可以實現相應的績效管理的程度。只有通過這樣的長期績效目標管理，才能穩定地提升和改進衛生服務機構的效率以及服務的公平性。
　　最后，改革目標既具有現實性，又具有挑戰性。長寧醫療衛生改革的現實性在于：一方面，社會群眾由于“看病難”和“看病貴”問題對醫療衛生體系的改革呼聲以及壓力日益強烈；另一方面，無論是中央還是地方政府都對推進醫療衛生改革具有堅定的決心和信念，因此，順應民意的改革勢在必行，這就為長寧區的改革目標提供了可靠的現實性基礎。但是，長寧的醫療衛生改革也具有極大的挑戰性與風險性，因為這次改革不僅涉及政府、醫療機構、公眾乃至醫保機構和藥品流通部門等多方關系的重構，而且受到傳統醫療衛生體系的歷史慣性、民眾期望模式的改變以及改革配套性的制約。改革的成敗在很大程度上有賴于提供基本醫療衛生服務的社區衛生服務機構的觀念與組織行為方式的轉變，以及社會公眾對此服務模式轉變的態度評價和可接受性。無論哪一環節出現問題，如社區衛生服務機構“六位一體”服務的綜合性與公益性難以得到有效保障，或者公眾對此不理解或難以接受，都有可能致使改革失敗。
　　
　　(二)政策實施效果評估模型
　　一般而言，對社區醫療衛生改革進行全面而細致的評估，是需要付出大量智力與體力的努力。我們需要檢查每一個細節部分或相關環節的關鍵行為，但并不是一次或幾次就能夠準確捕捉到衛生改革對社區衛生和居民健康可能產生的實際影響及其程度。考慮到政策和社會經濟環境的變化，政策實施的策略與方式都會對本研究評估工作提出巨大的方法上的挑戰。為此，必須對本次評估研究的邏輯結構與組織工作做進一步的說明。
　　
　　為了對社區衛生服務“三醫聯動”綜合改革評估研究提供一個清晰的框架基礎，我們將其中的研究邏輯進一步簡化為表1所示。從政策過程來看，本研究的評估對象是涉及衛生改革的政策目標、政策設計與實施及政策效果等三個最基本的環節。而從政策改革的方向性來看，改革的最終政策目標是加強公共衛生、疾病預防和基本醫療工作，有效利用衛生資源，解決人民群眾“看病貴”和“看病難”等問題，與之相對應的政策設計與實施的方向性就是要通過“六位一體”的模式來改進社區衛生服務供給能力，其方向性的效果最終是要改善社區居民的健康狀況。但具體來看，改革的直接政策目標是要提高社區衛生服務體系的制度能力，與之相對應的政策設計與實施是重新構造相應的衛生體制與組織架構、團隊與服務模式、質量控制與管理、收入補償機制以及權力與責任分配等；其實際追求的政策效果則可以通過以下指標加以度量，如病人流向；居民的認知、利用與滿意度；費用控制；配置效率；社會公平；常見病、慢性病發病率等。
　　由于改革的政策過程與衡量政策效果的指標之間存在十分復雜的關系，有必要對評估的體系進行分解以便更清楚地展現出社區衛生服務改革評估研究的邏輯結構。為此，我們將評估的體系大致分為政策目標過程評估、組織機構與公眾滿意度評估、改革政策實施的成效評估三個部分。其中，政策目標過程評估更多地從政府的視角觀察政策的目標與政策設計以及實施之間的邏輯關系；而組織機構與公眾滿意度評估則分別從社區衛生服務的供給方和需求方兩個不同的角度評價社區衛生服務供給能力的改進(“六位一體”)狀況、團隊與服務模式和員工激勵程度以及公眾對社區衛生服務的滿意度水平。最后，直接從改革的成效角度進行綜合評價，如病人流向；居民滿意的社會效益；費用控制；配置效率；社會公平；常見病、慢性病發病率等。限于篇幅，本文以下經檢驗部分則僅僅以政策效果評價為例，而不涉及政策目標與設計過程的評估。
　　
　　
　　(三)研究方法及數據調研說明
　　評估工作主要是根據政策目標和政策產出，開展專題性調查，整理和使用以往的相關數據資料，對社區衛生服務綜合配套改革及其結果作出評估。本研究采用的是2006年10月對上海市長寧區的兩個街道隨機抽樣入戶調查數據。該項調查樣本為1010份，回收的有效樣本為1007份。調查對象為上海戶籍居民家庭，所有家庭成員均為非滬籍人口的外來戶家庭不屬于調查的對象。
　　
　　三、長寧社區醫療衛生改革的政策效果評價
　　
　　(一)政策目標與執行過程評價
　　1.改革目標管理模式比較清晰。從過去以經濟效益為核心的考核模式向現在的以居民滿意度為核心轉變。無論是衛生服務中心的中層管理者，還是普通的醫護人員，無論是街道居委會干部，還是普通的居民代表，都有一個共同的認識：現在的社區衛生服務中心和原來的街道醫院不一樣了，不再以追求盈利為目標，而是要以服務社區居民和居民滿意度為工作目標了。雖然一些居民并不清楚這是政府在為居民購買公共衛生服務，而是認為社區衛生服務中心在免費或無償為居民提供服務，但社區衛生服務中心管理的目標模式轉變已經被廣泛認同和接受，只是還需要向更多的居民宣傳。
　　2.改革目標的實施和配套政策體系比較完善。改革總目標能夠被分解成為具體的子目標，并且能夠通過相應的方案被落實和傳遞。如保障群眾基本醫療，凸現社區衛生服務的公益性；減少醫藥費用浪費；完善醫療保險基金管理和支付辦法；促進社區衛生服務中心的可持續發展，充分發揮“六位一體”功能；這些改革目標不僅清晰明確，而且都配套了相應的政策措施，具有較高的可實施性和操作性。
　　3.改革方案具有比較高的認知和接受程度。從機構內部看，無論是管理層(部門科長和全科團隊隊長)，還是普通全科醫生和護士，都對改革的必要性和重要性有比較清晰的認識和較高的熱情，對醫院向全科團隊的傾斜表示理解；從機構外部來看，反響也是十分積極的，社區群眾和街道對改革持歡迎和配合的態度，通過這一段時間的試點和運行，很多群眾對醫院改革給予了“較好”的熱情評價。
　　4.組織機構和管理形態建立并運行起來。組織結構由原來的“三科一室”(辦公室、醫療康復科、預防保健科和后勤保障科)轉變為5個系統，即全科團隊服務系統、全科團隊支持系統、病房系統、醫技系統和管理系統。以“全科服務團隊”為核心的新型社區衛生服務組織和管理模式開始運作，訪談顯示，組織運行比較良好，并沒有出現明顯的混亂。管理的平臺和團隊支持系統的效率改善給訪談者留下深刻印象。
　　5.改革政策在實施過程中還存在一些問題：(1)一部分醫生和群眾對“全科醫生”角色的認知和觀念沒有轉變。本來全科醫生應該發揮合理的“導醫”作用，卻總想看所有的病，又想把所有的病都看好。而也有一些人覺得全科醫生的標準與理念難以實施：現在的全科醫生中除了中醫具有全科的優勢以外，傳統的內外科很難真正做到全科的要求，原來所在科室的診療習慣難以將全科的概念融入其中。(2)認為改革成功有很大難度：全科團隊的服務內容離改革的目標還有一定的距離。對團隊個體的訪談中，大多提及改革還需要時間。社區衛生服務中心的改革硬件和軟件都需要進一步完善。醫生普遍認為，硬件上下設到社區的服務點需要的硬件設施還有待健全，軟件上團隊醫生能提供的服務也參差不齊，雖然改革期望整合預防和醫療的多重功能，但不可能一蹴而就，一些醫生對改革的質疑也集中在社區衛生服務中心改革目標的實現上。(3)有的醫生對激勵機制存在憂慮。例如，激勵考核的主觀性難以控制，全科醫生擔心責任風險可能會增加，而一般的醫護人員則可能會擔心考核激勵機制內在的不公平傾向。
　　
　　(二)公眾利用與滿意度
　　1.選擇率
　　(1)患病率與就診率
　　對于被訪者是否患有慢性病的問題，其中，445人患有慢性病，占45.1％，沒有患病的有542人，占總人數的54.9％。過去兩周內，249人曾經有過身體不適，占25.3％，有734人沒有感到身體不適，占74.7％，大部分人在兩周內身體健康。過去兩周內，曾經去看過病的有239人，占26.1％，沒有去看過病的有675人，占73.9％，其中，有一定比例的慢性病患者沒有明顯不適癥狀但仍然去醫院復診或拿藥。
　　(2)已簽約率和愿意簽約率
　　知道社區衛生有簽約服務的有369人，占37.5％，不知道的有614人，占62.5％。知道簽約服務優惠內容的有245人，占總人數的26.5％，不知道的有681人，占73.5％，顯然社區衛生簽約服務的知曉率還有待提高。被訪者中，已簽約的有149人，只占總人數的16.2％，沒有簽約的共768人，占83.8％，目前的簽約率還比較低。目前沒有簽約的被訪者中，246人愿意接受簽約服務，占37.3％，126人不愿意接受簽約服務，另外287人還未決定，占43.6％。
　　2.便捷、合理與有效性
　　(1)便捷性
　　從表2中可以看出，對于社區衛生服務的便捷程度，居民選擇最多的是“很滿意”，占了43.1％，其次認為“比較滿意”的占38.4％，認為“一般”的居民占16.7％，認為“不滿意”和“很不滿意”的共占1.8％。
　　(2)有效性
　　對于社區衛生服務的有效性，居民大多認為“比較滿意”，占42.3％，其次是“很滿意”，占34.7％，認為“一般”的占21％，認為“不滿意”和“很不滿意”的共占2.1％。
　　(3)收費合理性
　　關于收費價格，有40.6％的居民認為“很滿意”，其次有37.8％的人認為“比較滿意”，19.5％的人認為“一般”，認為“不滿意”和“很不滿意”的占2.1％。
　　可以看出，絕大多數居民對于社區衛生服務的便捷性、有效性以及收費價格等方面，都是持認同和較滿意的態度。
　　(4)“亂開藥”與“亂檢查”現象
　　從表3中，我們看到，47.1％的人認為社區衛生服務中心“肯定沒有”出現對其“亂開藥”的現象或嫌疑，有28.7％的人認為“大體上沒有”出現上述情況，有19.8％的人“不清楚”，有2.8％的人覺得“或許有的”，有1.6％的人認為“肯定有”上述情況。
　　而對于“社區衛生服務中心有沒有給你‘亂檢查化驗’的現象或嫌疑”，有44.8％的人選“肯定沒有”，28.4％的人選“大體上沒有”，20.5％的人選“不清楚”，4.2％的人認為“或許有的”，2.1％的人認為“肯定有”。
　　3.居民對于社區衛生服務的滿意率
　　(1)滿意度比較高的服務
　　社區衛生服務在醫護態度、就醫環境和實際診療時間等方面基本能夠滿足居民的需求，因而滿意度較高：使用過社區衛生服務的居民中，對于這三項評價為“很滿意”和“比較滿意”的加和比率分別為74.6％、68％和67.1％，是滿意率最高的前三名，這可以看作是社區衛生服務發展的比較優勢。此外，問卷中所列出的10項中，選擇“很滿意”和“比較滿意”的比率超過50％的項目還有排隊等候時間(64.9％)、健康教育(61.8％)、預防保健(60.6％)、醫療技術(58.2％)、上門服務(54.2％)和醫療設備(52.5％)。此處需要提醒注意的是，社區衛生服務中心的發展并非面I臨著社區衛生服務中心醫務人員經常抱怨的發展困境，即認為“醫療設備不如三級醫院因而很難提高患者滿意度”，通過上面的數據可以看出，對于使用過社區衛生服務的患者而言，有超過半數以上的患者對其醫療設備還是比較滿意的。
　　使用過社區衛生服務的居民對于問卷中列出的10項服務評價指標的滿意度總體是較高的：選擇“不滿意”和“很不滿意”兩個選項的問卷在除“健康教育”之外的其他9項評價指標中均占較低的比率：最高比率為1.4(排隊等候時間不滿意)，最低比率為0。
　　(2)不滿意的服務方面
　　需要注意的是，對“健康教育”這一服務項目有160人“很不滿意”，占總數的19.7％，雖然絕對數不是很高，但相對其他9項指標較低的不滿意率而言，該項的不滿意率如此之高是值得關注的。
　　在調查的10個項目中，唯一滿意率沒超過50％的是“轉診機制”，對于該項選擇“很滿意”和“比較滿意”的加和比率為39.2％，而有高達42.7％的被調查者選擇“不清楚”，同時，選擇“不滿意”和很不滿意的人也很少，只有4個人。可見，社區衛生服務在建立完善的“轉診機制”方面還有較大發展空間。
　　(3)公眾“不清楚”的服務項目
　　選擇“不清楚”占較高比率的項目都是未來社區衛生服務發展可以加強的項目，通過加強對居民的宣傳，使其對社區衛生服務的內容有所了解，這些項目包括：健康教育(21.6％選“不清楚”)、上門服務(30.1％)和預防保健(20.9％)。
　　4.忠誠率
　　對于已經使用過社區衛生服務的居民，有694人仍然會繼續使用社區衛生服務，占使用過該服務的被調查者總數的86.1％，有2.4％的居民明確表示今后不會繼續使用社區衛生服務，而有11.5％的被調查者不確定是否會繼續使用，這類人群中有一部分可以發展成為社區衛生服務的“忠誠消費者”。
　　對于從未使用過社區衛生服務的居民，有627人表示今后會考慮使用社區衛生服務，占從未使用過社區衛生服務的被調查者的82.1％，有4.7％的居民明確表示不會考慮使用社區衛生服務。與上面的數據比較可以發現，一旦使用過社區衛生服務，拒絕繼續使用的比率要低于從未使用過該服務的居民對社區衛生服務的拒絕率。
　　
　　(三)政策實施的綜合評估：經濟與社會效益
　　1.經濟效益評價
　　(1)門診次均費用明顯下降
　　改革通過機制創新，徹底改變了傳統的“以藥養醫，以藥養防”的補償機制，以服務、質量和效率的政策導向取代過去的追求“經濟效益”的導向機制。通過實施“醫保預付”和“收支兩條線”，從源頭上徹底切斷醫療機構的趨利行為，使社區衛生服務的基本醫療服務行為趨向合理，不合理用藥和不合理檢查得到了有效控制。社區衛生服務的門診次均醫療費用出現了明顯下降的趨勢。
　　從社區就診的三大主要疾病：高血壓、糖尿病和胃腸炎，可以清楚地顯示出，從2003年以來，這三大疾病的門診次均費用一直在上升，2006年出現了一個明顯的拐點，兩種疾病的次均治療費用均有明顯下降。不僅有效扭轉了醫療費用“節節攀高”的快速增長勢頭，而且醫療費用下降到近年來的歷史最低點。
　　從總體上看，各社區衛生服務中心門診的次均費用都有不同程度的下降。長寧區的8個社區衛生服務中心，次均門診費用下降幅度在11.33％～23.71％之間，全區的社區衛生服務門診次均費用從改革前的137.93元下降到改革后的116.20元，平均每次節省了21.73元。改革一年以來，社區衛生服務中心的門診量達到l，752，045人次，由此可110cea190a38ea3fb322cbd49f92c6d4b3a61fa84507bf081891c4727ef5ac18以估算，由于門診次均費用的降低，全年節省門診治療總費用達到了22，512，752元。
　　(2)醫保費用快速增長的有效控制
　　控制醫療保險費用的快速增長是一項世界性難題。導致醫療費用增長的因素非常復雜，有人口老齡化、健康需求提高以及醫療技術水平提高和醫學科技進步等合理因素，也有醫療機構趨利行為，導致不合理用藥、不合理檢查等不合理因素。但由于醫療市場上，醫生的“壟斷地位和壟斷特權”，醫生對醫療費用擁有最終和最大的決定權，使得醫療費用的控制政策存在很大變數。為了實現和強化社區衛生服務公益性，本次改革采用“醫保預付”和“收支兩條線”，不僅從源頭上徹底切斷醫療機構的趨利行為，而且探索了社區衛生服務醫生從醫療服務供給者向“守門人”的轉變。第一次通過利益機制的調整，以醫療控制轉變醫生的利益意愿和利益行為，取得明顯的成效，醫保總費用的快速增長得到有效控制。這是一項十分了不起的成績。
　　改革采用醫療保險基金實施區域預算包干預付制，即以2004年對本區社區衛生服務中心醫療保險基金實際支付數為基準，按照本年度合理增長幅度確定預付總量。2004年向各社區衛生服務中心實際支付的醫療保險基金為15，309.7萬元，2005年度醫保總費用增長率為16.53％，實際支付的費用增長率為14.98％，2006年實施醫保預付制，全年醫保資金撥付實施在2004年核定總金額的基礎上按7％的比率預付全年醫保資金，即實際撥付金額為16，381.38萬元。如果2006年仍然按改革前一年醫保實際支付的增長率(14.98％)增長，則2006年的醫保總費用將達到20，240萬元。由此，改革所帶來的醫保總費用的節省達到3，859萬元。
　　(3)病人就診的合理分流
　　引導居民優先利用社區衛生服務，提高衛生資源配置效率，是社區衛生服務改革的一個重要方面，也是促進城市衛生體制改革的切入點。改革通過兩方面來引導居民優先利用社區衛生服務，使得病人就診合理分流。一是政策引導機制。通過社會醫療保險不同醫療機構的報銷比例，以及社區衛生服務的減免政策，來引導居民優先利用社區衛生服務。二是服務引導機制。通過社區衛生服務經濟、安全、有效、適宜和便捷的服務，來引導居民優先利用社區衛生服務。并通過社區衛生服務的特點和優勢，樹立醫患誠信，建立穩定醫患關系，大大緩和醫患關系的緊張，構建以“家庭伙伴式”為核心的新型醫患關系。評估調查數據表明，通過一年來的改革實踐，不僅是居民對社區衛生服務利用程度提高了，而且社區衛生服務中心在二、三級醫療機構的競爭力明顯提高。社區衛生服務中心的利用已經超過了二、三級醫療機構的利用，占整個門診醫療服務的40.8％，上升到首位。在基本醫療市場競爭中，社區衛生服務競爭力提高了4.6個百分點，而三級醫療機構下降了5.4個百分點，實現了引導病人合理分流的政策目標，優化了衛生資源配置效率。
　　根據對長寧區居民健康狀況與醫療機構利用調查和長寧區衛生服務統計報表資料，推算全年門診醫療總人次數為4，294，228人次。其中，社區衛生服務的門診人次數為1，752，045人次，二級醫療機構服務的門診人次數為1，202，384人次，三級醫療機構服務的門診人次數為1，339，799人次。對長寧區居民健康狀況與醫療機構利用調查資料顯示，改革一年來，三級醫療機構門診醫療服務向社區衛生服務的下沉率為12.9％。即過去在三級醫療機構就診的病人，其中有12.9％的病人轉向到社區衛生服務就診。由此，估算全年三級醫療機構總的門診下沉人次數為173，120人次。根據長寧區衛生局提供的資料估算，二、三級醫療機構的門診的次均醫療費用為187元，而社區衛生服務中心的門診次均醫療費用為116元。由此，推算改革一年來因居民就診合理分流而節省的醫療費用為12，291，528元。
　　(4)慢性病的有效防治
　　“早發現、早干預、早治療”的服務模式在目前的國情下，是解決群眾看病貴、看病難的最重要的可行路徑。長寧社區衛生服務綜合配套改革，不僅從社區衛生服務運行機制和體制上徹底切斷醫療機構的趨利行為，而且通過政策價值體系的重構，從追求“經濟效益”的政策價值取向轉變為追求“經濟效率”的政策價值取向，即從過去看一個病得到最大的經濟利潤，轉變為花最少錢看好一個病，改變過去“重醫輕防”的服務格局。同時，由于政府公共財政投入尤其是公共預防保健經費投入增加，社區居民的慢性病防治得到有效開展。建立了完善的高血壓和糖尿病綜合干預的預防模式。高血壓管理的覆蓋率從2004年的17.82％上升到2005年的35.64％；高血壓的控制率由2004年的66.16％上升到2005年的79.18％。2004年，全區并未將糖尿病管理納入工作范圍之內，但到了2005年，僅仙霞、江蘇和北新涇三個街道就實現了對1562名糖尿病病人的管理。
　　作為基本醫療和公共衛生服務網點的社區衛生服務，由于其便捷性、連續性、綜合性和個性化服務的特點和優勢，對診斷明確的慢性病，通過社區服務的早期檢測，定期觀察，合理用藥，按時足量服藥，以及行為生活方式指導等綜合干預，可以用比二、三級醫療機構低很多的費用治療或控制病情。
　　以實施高血壓慢性病管理為例，根據長寧區衛生局相關部門測算，一名高血壓患者在社區衛生服務中心就診的次均費用為106元左右，而在區內二級醫療機構的高血壓病門診次均費用為150元左右，后者比前者高出了44元。一個高血壓病人一年的門診總次數大約在24次。由此，可以估算一個高血壓病人，在社區衛生服務控制的費用比在二、三級醫院控制的費用，全年約節省1056元。根據上海市疾控中心的“社區高血壓管理系統”所提供的數據，長寧區2005年的高血壓實際管理人數為16，840人。根據2006年各個社區衛生服務中心上報的各中心高血壓管理覆蓋率的數據可以看出，改革啟動后的一年比前一年的管理覆蓋率各中心都有不同程度的提高，可以由此推斷，改革一年來所實現的高血壓管理的總人數要大于2005年的實際管理人數。按照保守的估計，以16，840人來代替改革實施一年來所實現的對高血壓病人的規范管理人數，那么按照社區衛生服務中心與二級醫院在高血壓病人的就診費用上的差額，可以計算出，通過社區衛生干預控制高血壓病情要比二級醫療機構的治療節省費用達17，783，040元。
　　2.社會效益評價
　　隨著社會主義和諧社會的不斷推進，群眾“看病難、看病貴”的呼聲日益提高。其中，一個重要原因是醫療費用過快增長。在過去的20多年，我國城鎮居民的收入增長28倍，而醫療費用增長卻高達100倍以上。其中，一個備受社會指責和無法容忍的因素，就是醫療機構的趨利行為，導致“亂開藥，亂檢查”。長寧社區衛生服務綜合配套改革不僅從根本上扭轉這一趨勢，使醫療費用增長控制在一個合理可承受的范圍，而且切實減輕了群眾的疾病醫療負擔。這表現在：一是社區衛生服務門診次均費用明顯下降；二是居民社區衛生服務利用的提高而減輕疾病負擔；三是慢性病得到有效控制而節省醫療費用；四是預防保健公共衛生服務的增強，降低了疾病的發病率和因早期發現而降低疾病的嚴重程度。由于每個人都存在健康需求，長寧社區衛生服務改革幾乎給每個家庭帶來“看得見，摸得著”的利益實惠，也由此產生了良好的社會效益。
　　來自于居民滿意度調查報告顯示，有55.6％的社區居民表示今后在生病就診時會首先選擇社區衛生服務中心。對于曾經使用過社區衛生服務的人群，有98.3％的人表示今后會繼續使用社區衛生服務；對于從未使用過社區衛生服務的人群，有71.7％的人表示今后會考慮使用社區衛生服務。75.8％的社區居民認為現在社區衛生服務中心沒有“亂開藥”的現象，73.2％的社區居民認為現在社區衛生服務中心沒有“亂檢查化驗”的現象，這與目前社會評價中，90％以上的群眾認為醫療機構存在“亂開藥、亂檢查”現象，構成了強烈反差。
　　96.9％的居民認為發展社區衛生服務體現了政府為民謀利；有85.8％的居民認為社區衛生服務近幾年的發展給“自己”帶來了實惠和好處；88.9％的居民認為發展社區衛生服務對于增進社會和諧與緩和“看病貴，看病難”具有明顯的效用；97.3％的居民認為社區衛生服務的最大受益者是低收入者、老人、兒童、婦女。社區衛生服務發展成效，可以用“5個有”來概括——“看病矛盾有緩解，為民政府有認可，發展共享有體現，社會公平有提高，和諧社會有促進”。
　　
　　四、結論與討論
　　
　　研究表明，長寧社區衛生服務綜合改革促進了社區衛生服務發展，提高了社區居民的社區衛生服務利用程度，減輕了群眾疾病醫療服務負擔，有效緩解了居民“看病難、看病貴”的矛盾，取得了良好社會效益，提高了黨和政府的親和力，增強了社會的凝聚力。
　　社區衛生服務綜合改革具有巨大的社會經濟效益。長寧社區衛生服務改革，區政府投入了2000萬元，對應的其中幾項經濟收益為：次均費用下降節約2251萬元，病人合理分流節約1229萬元，醫保增長得到合理控制而節約3859萬元。高血壓慢性病的社區綜合防治節約1778萬元，合計產生的經濟收益為9117萬元。投入產出比為1：4.56，具有極高的投資收益率。需要說明的是，評估中經濟收益的計算是不完全的，僅僅是可計算經濟收益中的一部分。如在直接經濟收益中，目前長寧社區衛生服務已經普遍開展的糖尿病的經濟收益，沒有計算其中。此外，長寧社區衛生服務改革，還將產生遠期經濟收益，包括因預防保健公共衛生服務加強而使得社區居民發病率和死亡率下降所帶來的經濟收益。因改革的觀察時間較短，目前尚無法計算。此外，經濟收益也沒有考慮因健康水平提高而產生的間接經濟收益，以及社會效益所需要的社會經濟成本。
　　建立科學、客觀、公正的政策評估機制，不僅是檢驗過去改革成效的重要手段，而且也是推進和完善政府工作的重要基礎。長寧區政府非常重視“評估”的“指揮棒”作用，建立第三方評估機制，尤其強調以群眾滿意度作為衡量改革成效的重要依據。為此，建立以專業化評估為主、民主化評估為輔的綜合性評估機制。專業化的滿意度評估機制，通過科學的評估方法，科學的評估指標體系，客觀、科學、全面地反映改革進程和改革結果，從總體上更好地把握改革成效，把握改革方向，把握改革重點。本研究證明，科學嚴謹的第三方政策評估可以起到改革成效的“顯示器”和政策完善的“導向器”作用，為政府不斷有序推進經濟社會體制改革提供重要保障。
　　
　　(編輯：張小