美英兩國醫改新動向及對中國醫改的啟示

　　摘要：最近，美國和英國的醫療改革都有了新的動向，在各自國內產生了極大影響和震動。與此同時，中國的新醫改也在艱難的向前推進，在取得了一些初步進展后，下一步的深化改革卻舉步維艱。本文對于美英兩國醫改方面的新動向做一個簡單介紹，然后分析他們對于中國醫改的啟示。
　　關鍵詞：醫療改革；新醫改；美國醫改；英國醫改
　　中圖分類號：R199
　　
　　最近，美國和英國的醫療改革都有了新的動向，在各自國內產生了極大影響和震動。與此同時，中國的新醫改也在艱難的向前推進，在取得了一些初步進展后，下一步的深化改革卻舉步維艱。本文對于美英兩國醫改方面的新動向做一個簡單介紹，然后分析他們對于中國醫改的啟示。
　　
　　一、美國醫改：公私合作，擴大醫保
　　
　　2011年1月31日，美國弗羅里達州聯邦地方法院做出宣判，不僅認為奧巴馬醫改立法中強制個人購買醫保的規定違憲，而且認為由于整個奧巴馬醫改立法是一個整體，所以需要全部推翻。目前美國有26個州向聯邦地方法院提出上訴，除了一個州以外，提出上訴案的25個州都是共和黨掌權。在已經做出宣判的4個聯邦地方法院中，兩個民主黨的法官宣布上訴案敗訴，兩個共和黨的法官宣布勝訴。接下來，美國聯邦政府將向申訴法庭提出申訴，最后還需要上聯邦最高法庭進行裁決。最后結果如何還是一個懸案，取決于最高大法官之間的爭斗和表決。但是根據分析，最高法庭判決整個奧巴馬醫改立法都違憲的可能性不大。
　　除了法庭上的斗爭外，美國兩黨在國會中也在進行有關奧巴馬醫改立法的斗爭。去年共和黨在中期國會競選中贏得了眾議院多數黨的地位，馬上在2011年1月19日晚上投票，以245票對189票，通過了廢除奧巴馬醫改立法的議案。除了3位民主黨人支持共和黨之外，投票完全是以兩黨來分野的。共和黨又在參議院中推動類似的投票，最后民主黨以5l比47的多數，使得共和黨的提案失敗。奧巴馬總統本身享有否決權，也將有效阻止類似法案在國會通過。因此，共和黨在國會中的行動在更大意義上是一種宣傳，是為2012年美國總統大選挑戰奧巴馬連任做準備。
　　奧巴馬本人深知圍繞醫改立法斗爭上蘊含的深遠意義，因此他在1月25日晚上發表年度國情咨文時，直接向兩黨、更是直接向全國人民，表達了他對于醫改立法的態度。他表示任何東西都可以改進，任何人如果有改進醫改立法的好點子，能夠改進醫療、使得醫療更便宜的話，他都愿意與其一起進行改進。但是，奧巴馬明確表示，他并不是沒有任何原則，并不準備放棄一些重要的醫改立法內容。他認為不需要一切從頭開始，不要回到他剛開始當總統的兩年之前，重新開始過去兩年的醫改斗爭，而是對需要修改的地方進行修改，向前看。
　　奧巴馬于2010年3月23日簽署的美國醫改立法，從醫改的基本原則和主要內容上，都參照了2006年通過的美國第一個全民醫保的麻州立法。麻州醫改立法是在當時的共和黨州長羅姆尼主導下，與民主黨占多數的州參眾兩院的妥協之下通過的，因此是一個比較溫和、中立的醫改立法，其基本原則和精神就是“公私合作，責任分擔”。醫改的主要目標是擴大醫保覆蓋面，爭取實現全民醫保。而實現的途徑則是依靠各方面的努力，包括政府、企業、醫療服務方、個人，大家都出資，逐步擴大醫保覆蓋面。因此，這是一個并非由政府一手包辦的醫改立法，而是一個與共和黨的一貫主張比較吻合的做法。
　　與美國一個世紀以來反對實現全民醫保的情況不同，以前一直是某一個醫療利益集團的極力反對，使得醫改立法的努力無法成功。這一次，醫療利益集團沒有公開站在奧巴馬醫改的對立面，而共和黨卻成為反對奧巴馬醫改的政治力量。更有意思的是，共和黨的主要感興趣點并不在于奧巴馬醫改立法本身，正是“項莊舞劍，意在沛公”，根本目的在于阻止奧巴馬連任總統。所以，盡管奧巴馬醫改立法本身包含了共和黨歷來的許多主張，盡管奧巴馬一再希望共和黨提出改進的建議，共和黨卻根本不予理睬，根本不愿意進行任何妥協，而是最初力圖阻止任何醫改立法通過，現在則力圖改變推翻已經通過的醫改立法，從而使得奧巴馬威信掃地，無法實現連任。
　　美國醫改的主要目標集中在擴大醫保覆蓋面，是在醫療體制需求方面的改革，即改變醫療資金的籌資方式，使得醫療費用的支付主要來自醫療保險，縮小個人自付的比重，實行全民醫保。伴隨著醫保覆蓋面的擴大，控制醫療費用的過度增長便成為下一步的主要議題。在控制醫療費用的手段中，如何支付醫療費用，以及如果組織醫療服務的提供方式，會成為下一步醫改的重要內容。但在美國目前的醫療體制下，醫療服務提供方式的改革涉及的主要不是所有制產權方面的改革，也不是政府與市場之間作用調節的改革，而主要是各個醫療服務單位之間的協作組織方式，即如何作為一個經濟合作單位來承擔醫療費用風險的問題。
　　政府與市場(個人)的作用是體現美國建國原則和建國精神的大問題，也是任何國家醫改的主要爭論問題之一。盡管奧巴馬醫改基本上是一個比較溫和妥協的立法，政府和市場都發揮著重要的作用，原來醫療市場的作用基本上沒有發生大的變化，但共和黨還是抓住了一個圍繞政府與個人作用的問題作為攻擊點，即醫改立法中要求個人必須購買醫療保險。這個問題容易得到人們的關注，也是一個與美國憲法密切相關的爭議問題，所以自然成為一個爭論的靶子。
　　奧巴馬醫改立法中還有一個重要內容，即不允許醫療保險公司將醫保購買人以前存在的疾病排除在保險范圍之外。因此，如果允許人們自由選擇是否購買醫保，就會有人采取投機取巧的辦法，在身體好的時候不去買保險，一直等到生病后需要使用醫療服務時才購買醫保。如果醫保公司必須接受任何人的話，就必須接受這些投機取巧的人，醫保費用便會由于這種“逆向選擇”的情況而不斷增長。結果便會是，健康的人不買保險，而生病的人買不起保險。從而全民醫保便無法實現。因此，強制人人購買醫保，是強制醫保公司對任何人開放保險的必要前提。
　　奧巴馬醫改立法斗爭的結果，一方面取決于最高法庭的判決，時間大約還會有兩年的拖延。另一方面也與兩年后美國總統大選的結果有關。如果奧巴馬勝利連任，那么國會中的結果便會控制在奧巴馬手中。除了以上政府中進行的立法和國會兩條戰線的斗爭外，美國民意也是影響斗爭結局的重要因素。奧巴馬醫改立法中的一部分內容已經開始實行，例如強制醫保公司開放保險的規定，子女參加父母醫保的年齡延長至26歲，醫保公司不能限制投保人一生能夠獲得的最大保險額度。還有許多醫改立法內容要到2014年才開始實行。但從已經實行的部分醫改立法內容來看，任何人也無法讓老百姓再放棄這些保護和利益。即使共和黨提出任何替代醫改方案，也不可能完全推翻這些內容。
　　美國民意測驗的結果也反映了老百姓對于奧巴馬醫改立法的意向。當問人們是反對還是支持醫改立法這樣一個非黑即白的問題時，反對的人數略多于支持的人。然而如果問人們，國會應當如何對待醫改立法時，只有26％的人認為應當完全推翻，43％的人認為應當修改并且進行更大的改革，19％的人認為應當保持現有立法不變。因此，共和黨主張完全推翻奧巴馬醫改立法的作法并不代表多數人的意愿。
　　醫改的實際推進在很大程度上還取決于州一級的層面。目前盡管有26個州加入了對奧巴馬醫改立法的上訴，但這并不意味著所有這些州的政府都停止了執行醫改立法。醫改立法中有一個重要內容，就是建立州一級的醫保交易中心，將小企業和個人購買醫保的力量組合起來，與醫保公司談判，以獲得更廉價的醫保。奧巴馬醫改立法規定，如果一個州放棄自己建立醫保交易中心的話，便等于將權力自動交給聯邦政府。由于許多州不愿意讓聯邦政府來控制，因此在提出上訴的同時，也在推進醫保交易中心的工作，以便能夠擴大本州的醫保覆蓋面。
　　美國醫改在激烈的政治斗爭中推進著，不管奧巴馬醫改立法最后的命運如何，即使共和黨能夠完全推翻現有的醫改立法，也無法完全拋棄這個立法中包含的許多改革內容。任何政黨都會在擴大醫保覆蓋面上做出不同程度的努力，作為政績和爭取民心的重要內容。從這個意義上來說，美國醫改必將在斗爭中逐步推進，而不可能完全走回頭路。實際上，對于美國醫改來說，更重大的挑戰是在擴大醫保覆蓋面的同時或之后，如何進一步控制醫療費用的過度增長，這也是醫改覆蓋面擴大和持續的重要保證。
　　
　　二、英國醫改：管辦分離，提高效率
　　
　　與美國醫改主要致力于擴大醫保覆蓋面不同，英國早已解決了全民醫保的問題，因此英國醫改主要是在改革醫療服務供給方面的努力，力圖提高服務效率和質量，控制醫療費用的過度增長。2011年1月19日，保守黨領導的英國聯合政府公布了新的醫改草案，在英國引起了很大震動，被稱為是英國國民健康服務體系(NHS)的一場革命。英國醫改的主要精神是減少政府在醫療衛生體制中的作用，在醫療服務體系中實行進一步的管辦分離。
　　英國醫改的主要內容是在醫療費用風險承擔上進行改革，將原來由政府直接承擔的風險移交給全科醫生(GP)。全科醫生結合成新的醫療費用風險承擔組織“全科醫生聯盟”，由全科醫生代表病人購買所有的醫療服務。這意味著英國國民健康服務體系70～80％的醫療預算，將交給全科家庭醫生來負責，并承擔相應的醫療費用風險。目前政府負責的152家初級衛生信托機構將被取消，由全科醫生聯盟來發揮這些機構的作用。
　　與此同時，所有公立醫院和社區醫療機構將變成獨立的組織。盡管他們的公有制性質保留不變，這些醫療服務組織將不再直接受英國衛生部的領導。社區醫療服務機構將成為非營利性的社會機構，機構的工作人員將不再是國民健康服務體系的公務員。
　　新的醫改草案提出，建立一個全國性的理事會來負責監管全科醫生聯盟的工作，同時還要負責監管醫療服務供給方的市場準入和退出、促進競爭、核定醫療服務的價格。這些原來由政府衛生部來做的事情，現在直接由理事會來負責，從而使得政府官員不再直接參與國民健康服務體系的日常活動，有利于實現管辦分離。
　　事實上，英國目前提出的新醫改步驟，是其過去二十年來醫改的繼續和深化，并不是醫改方向上的全新革命。醫改以前，英國的醫療衛生體制是一個高度集中化和行政化的體制，這表現在兩個方面的二位一體：一是醫療服務供求雙方的二位一體，即經費都是從政府一個口袋里來；二是政府行政管理與醫療服務實際工作部門的二位一體，即管辦不分。
　　由于英國國民健康服務體系的醫療經費主要來自政府稅收，同時醫療服務的供給方主要是公立醫院，這樣醫療費用的支付方是政府，而醫療費用的接受方也是政府領導的醫院，因此資金只是在一個政府主體的兩個不同口袋之間移動。由于公立醫院不直接面對市場壓力和病人支付醫療費用的壓力，因此公立醫院運營效率不高，對病人的需要無法做出直接和及時的反應，病人獲得醫療服務的等候時間過長。
　　因此，英國二十年來的醫改，主要目標就是將醫療服務的需求方和供給方分離，人為地制造出一個醫療服務市場。具體的改革辦法就是將醫療服務的供方公立醫院，從政府衛生部門的直接領導下分離出來，讓公立醫院變成獨立經營的實體和獨立法人機構，成立醫院信托機構(托拉斯)。與此同時，醫療服務的需方病人的醫療費用支付，則交給政府管理的初級衛生保健信托機構來管理。這樣，醫院的收入不再由政府直接撥付，而必須直接面向市場和病人。因此，醫院只有通過改進服務質量和效率，才能夠吸引更多病人，獲得更多收入。
　　這種分離醫療服務供求雙方的改革，在某種程度上可以同時達到管辦分離的目的，即使得政府行政管理與醫療服務的運行管理兩者分離。但從英國公立醫院改革的實際操作過程來看，管辦分離還不徹底，政府衛生部門還在相當程度上限制和控制著公立醫院的管理權限。而在需求方醫療費用的支付上，經費仍然操縱在政府機構手里，即初級衛生保健信托機構手中。因此，目前提出的醫改步驟，就是要在醫療經費的支付方面推進管辦分離，將醫療經費直接交給家庭全科醫生來掌握，由他們來代表病人，而不再由政府行政部門掌握。
　　成立全科醫生聯盟，由全科家庭醫生代表病人掌握醫療經費，將極大增強全科醫生的支配權，加強基礎醫療的地位，也有利于提高醫療服務的系統管理質量和節省醫療費用，這從理念上講是一個正確的選擇。但從操作層面上看，還有一系列的實際問題需要解決，這包括需要有多大規模的全科醫生組成一個聯盟組織，由誰來提供聯盟需要的專業管理知識和管理技術的支持，如何與醫院談判，如何管理資金風險。許多全科醫生并沒有相應的專業知識和管理技能，一些全科醫生本身也擔心，在這種新的組織形式下，自己將被迫承擔起控制醫療費用的角色，這可能與病人的利益發生沖突。
　　英國的這項改革措施目前還只是政府的計劃草案，還需要變成立法才能夠推行。但在保守黨占多數的聯合政府領導下，這項改革計劃在議會通過的可能性非常大。政府希望最晚在2013年推行這些改革措施，但不少人擔心改革的步子太大、改革的速度太快。最悲觀的看法認為，改革的結果可能會是，新的全科醫生聯盟與現有的初級衛生信托機構并沒有多大差別。
　　英國二十年來的醫改，在醫療費用的籌資方面沒有什么變化，都是通過國民健康服務體系來集中資金，政府稅收作為主要來源，因此醫改的方向不在于醫療衛生體制的需求方，而在于供給方，在于如何將經費支付給醫療服務的供方，如何改革供方的組織管理體制，從而達到控制醫療費用的過度增長、改進服務質量、提高醫療體系的效率。
　　反觀美國醫改的主攻方向是在醫療衛生體制的需求方面，即籌資方面，以擴大醫保覆蓋面、實現全民醫保為主要目標。盡管這兩個國家醫改的主攻方向不同，但是也有一些類似的地方。美國醫改在擴大醫保覆蓋面的同時，也必須注意控制醫療費用的過度增長，改進醫療服務質量和提高效率，因此也需要在醫療服務的供給方面進行改革，即改進醫療費用的支付方式，以及醫療服務供給的組織方式。
　　英國正在計劃改革全科家庭醫生的組織方式，形成新的聯合組織方式，代表病人的利益與醫院談判，承擔病人的醫療費用風險，改善病人的健康狀況，控制醫療費用的使用。英國的國民健康服務體系與新的全科醫生聯盟之間，將形成一種按人頭付費的承包關系：政府按照全科醫生聯盟承擔的人口數目，支付給聯盟預算，全科醫生聯盟再根據病人的使用情況支付給其他醫療服務供給方。
　　美國的醫保組織也在探索支付醫療費用的各種新的方式，包括按人頭付費，這樣便需要在醫療服務的組織形式上進行相應的改革。美國目前在探索一種醫療服務的聯合組織方式，稱為醫療責任組織(Accountable Care Organization，ACO)。這種合作組織可以包括各種不同類型的醫療服務機構，包括醫院、醫生、檢驗中心等。合作的方式可以是一種實體性的組合，即醫療集團，也可以是虛擬性的結合，即只是合同關系，一起協調醫療服務、共同承擔醫療費用的風險。這種醫療責任組織包括的醫療服務供給者范圍比英國更廣泛，后者只局限在全科醫生上。
　　比較英美兩國醫改可以發現，盡管美國的醫改目前主要集中在擴大醫保上，主要在醫療衛生體制的需求方，但下一步也需要在醫療衛生體制的供給方進行改革。由于英國已經解決了全民醫保的問題，所以只需要集中精力在供給方的改革。從這個意義上說，英國的新醫改措施比美國醫改涉及的面要窄，走在更前面。但從另一個角度看，美國的醫療衛生體制供給方，主要是民營主導，政府基本不直接涉足醫療衛生的供給，因此美國在供給方的改革主要集中在醫療服務的支付和組織形式上面，不涉及政府職能、管辦分離和所有制方面的改革。從這個意義上講，美國醫改在供給方面改革的程度和難度比英國要小。
　　比較美英兩國的醫改還可以發現一個反差：在美國醫改中，政府的職能在進一步強化，而在英國醫改中，政府職能在進一步弱化。仔細分析，政府職能在兩國醫改中反方向的變化并不矛盾。美國醫改中強化的主要是政府在醫療費用籌資方面的功能，以及在控制醫療費用中政府的領導組織功能。而在英國醫改中，弱化的是政府直接控制醫療服務供給以及控制醫療經費的功能，讓醫療服務的實際供給者(醫院和醫生)來直接進行管理，政府退出直接管理的功能。因此，兩國醫改的基本方向是一致的，在籌資和醫療衛生體制的宏觀管理上，發揮政府的組織領導功能，而在醫療衛生的實際生產和微觀管理過程中，政府放手和退出。政府需要明確自己在醫療衛生體制中的角色和地位，該管的不管不行，不該管的硬抓著不放也不行。
　　
　　三、中國醫改：打破壟斷，推進醫改
　　
　　英美兩國醫改中對于政府職能的調整，對于中國醫改具有重要的啟示意義。從醫療衛生費用的來源結構看，最近2009年的數據表明，我國政府衛生經費支出占整個衛生費用的比重為27％，而個人衛生支出的比重為38％。而在美國，政府衛生支出的比重占整個衛生費用的近一半，而個人衛生支出只占14％。英國衛生費用中，政府支出占壓倒多數，個人只是很小部分。因此，在衛生費用的來源上，進一步提高政府支持的比重是我國醫改的努力方向。中國政府已經提出，將個人支出的比重下降至30％以下。從中國經濟和國民收入的增長狀況來看，從政府財政收入增長速度來看，進一步提高政府衛生支出的比重并不是一個難以達到的目標。
　　除了籌資中的作用以外，中國政府職能需要增強的地方還在于對醫療衛生體制的宏觀管理。政府作為醫療衛生行業的監管人，需要對于所有醫療服務供給者，包括公立和私立，發揮一視同仁的公正和有效的監督職能。監督的內容包括，公平的市場競爭、限制和消除壟斷、醫療服務的安全和質量、市場準入、重要醫療資源的的區域配置、醫療費用上升速度、社會弱勢人群對于醫療服務的可及性等。政府的監督職能具體可以通過三個渠道來發揮作用：1)通過衛生政策來規定醫療服務的發展方向；2)通過政府的規制來限制和影響醫療服務供給者的行為；3)通過信息披露來監督醫療服務供給者的行為和績效。
　　由于目前政府衛生部門的主要精力仍然放在對公立醫院的微觀管理上，所以無法獨立公正地來對所有醫療服務機構進行行業管理，同時也缺乏一系列手段來進行行業監管。在醫改革過程中，如何轉變政府職能，是一個極為重要的關鍵。如果在向醫療服務供給方放權的同時，政府沒有能夠承擔起有效的監管職能的話，放權后的醫療機構很容易只顧自己的經濟利益，忽視醫療服務質量和病人利益，無法保證醫療服務的社會職能和公益性。
　　中國醫改的最大難度在于如何讓政府退出對醫療服務行業的微觀管理，擴大民間的力量，發揮醫療服務供給方本身的積極性，形成健康和完善的行業監督和管理和市場競爭功能。阻礙我國醫改推進的真正阻力，主要在于由政府力量作為背景的各種各樣的行政壟斷力量。如果我們不能有力地打破各種壟斷，醫改便難于有實質性的進展，現存的各種難題，包括看病難看病貴，便難于得到根本的解決。這些行政壟斷主要包括以下：
　　
　　(一)公立醫院對醫療服務行業的壟斷
　　在改革開放三十多年后的今天，除了國有壟斷行業外，醫療也許是公有制比重最大的行業。公立醫院幾乎占醫院總數的70％，公立醫院病床數目更是高占全國醫院病床總數的近90％。盡管新醫改方案提出，積極促進非公醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制，但在現實中公立醫院壟斷了各種重要的醫療資源，各種所有制醫院之間不存在平等競爭的環境，民營醫院生存艱難。多數民營醫院只能從事一些邊緣性的醫療服務項目(某些專科項目)，只能向城市邊緣人口(流動人口、外地人口、農民工等)提供服務。
　　許多民營醫院服務水平和質量低下，損害病人利益的事情并不罕見，這與現有的不公平競爭辦醫環境不無關系。不少人只是從現象出發，不去探究事情的本質，反而進一步主張加強公立醫院，限制民營醫院的發展。許多國家醫療服務行業的情況表明，民營醫療機構無論在服務水平和服務質量上，并不比公立醫院差，而且往往相反。即使從我國許多行業的情況來看，在服務質量和考慮消費者利益方面，民營經濟并不一定比國有經濟做得差，而恰恰是國有壟斷行業從消費者身上獲得壟斷暴利。
　　
　　(二)政府衛生部門對辦醫權的壟斷
　　盡管新醫改方案提出，明確所有者和管理者的責權，建立和完善醫院法人治理結構，落實公立醫院獨立法人地位，但是公立醫院的管辦分離改革至今沒有明顯推進。爭論往往圍繞著“體制內分權”與“體制外分權”，即在政府衛生部門內部成立一個管理公立醫院的部門，還是在政府衛生部門之外成立一個獨立的醫管局。如果辦醫的權利只是在不同政府部門和機構之間劃分，而不是下放給醫院本身，那么無論體制內還是體制外分權，都無法真正達到管辦分離的目的。
　　衡量辦醫權是否真正下放到醫院，至少需要考慮幾個重要方面：1)用人權：醫院管理層本身究竟是政府衛生部門直接任命，還是醫院內部產生；醫院本身的用工權，是依靠行政編制控制，還是根據醫院發展需要來吸收和解雇職工。2)政府與醫院之間的關系：是上下級之間的行政命令關系，還是行業監管者與被監管之間的關系，以及合同約束關系。政府作為公立醫院的出資人，可以通過合同明確雙方的責權利。政府不能無償地要求醫院提供公益性的醫療服務，可以選擇有償購買服務、稅收減免、以及專項撥款等方式。
　　
　　(三)醫院等級劃分的行政壟斷
　　政府壟斷了對醫院的劃分權力，同時等級劃分后又造成某些醫院對于醫療資源的壟斷權。政府通過行政管理的方法，對醫院進行三六九等的等級劃分。為了等級上升，醫院使出渾身解數，擴大規模、上高精尖項目、購買大型設備、吸引高級人才、發表論文和爭取研究課題。一旦達到三級甲等，醫院便享有種種特權和壟斷地位，包括人才競爭、病人競爭、科研經費競爭和政府投入競爭等方面。目前三甲醫院規模不斷擴大，大有掃平天下的氣勢。
　　由于醫療服務本身的特點，服務質量信息本身難以獲得。在醫院行政分級制度下，病人自然便以醫院的級別來判斷醫院本身的服務質量。這在很大程度上鼓勵病人往三甲醫院去，加劇了看病難。許多國家并不對醫院進行行政化的分級制度，而是由行業協會或社會組織，根據醫院的服務質量來進行考核。
　　
　　(四)對醫療人才的行政壟斷
　　醫生，特別是高水平的醫生，是醫療服務行業最重要和稀缺的資源。我國醫生基本上都是某一個醫院的職工，他們只能將自己的工作時間合法地用于自己就職的醫院。三甲醫院壟斷著最重要的醫療人才資源，其他醫院無法與之進行公平競爭。而在許多國家，除了住院醫生外，大多數醫生都是個體或合伙經營者，不直接受雇于任何醫院。醫生與醫院是雙向選擇的合同關系，一個醫生可以同時與多家醫院簽約。醫院需要競相吸引優秀醫生，醫生也需要競相與好醫院簽約，這種競爭的結果，會促進優秀醫生資源的最有效利用，而不是被某一家醫院壟斷。
　　
　　(五)醫保資源的行政壟斷
　　我國目前的醫療保險主要由政府獨家管理運作。醫保經費的使用都由政府部門一家決定，沒有來自其他政府部門、醫療服務供給方和病人的外部獨立監管。同時也沒有采取醫保管辦分離的辦法，不存在不同醫療保險計劃之間的競爭。所以政府醫保部門對使用醫療保險經費享有完全的行政壟斷權力，不僅壟斷著醫保經費的使用，而且還壟斷著醫保經費使用的數據，不允許其他政府部門、社會和研究人員接觸。
　　我國醫療服務行政性壟斷并不止上述幾項，至少還包括醫藥價格的行政壟斷定價機制、醫療科研經費的行政壟斷、醫療人員專業職稱的行政評定、醫藥市場的地區行政壟斷等。與市場經濟中存在的市場壟斷和自然壟斷不同，政府行政壟斷產生的根源并不在于市場力量的擴大，而在于政府行政力量的過度擴展和不受任何約束。因此，將醫療領域存在的種種困境簡單地歸因于市場力量，恰恰是混淆了問題的本質。這些行政性壟斷嚴重阻礙了醫療行業的健康發展，如果我們不在打破行政壟斷機制方面有所作為，我國的醫改便無法取得根本性的突破。
　　
　　(編輯：何