醫(yī)療職業(yè)強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)的法律關(guān)系探討

　　[摘要]在法律性質(zhì)的層面，醫(yī)療職業(yè)強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)是保護(hù)第三人利益的一種風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制。對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)通過(guò)立法加以制約在于實(shí)現(xiàn)一定的政策性目標(biāo)，體現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的立法目的。從第三受益人直接賠償請(qǐng)求權(quán)的操作設(shè)計(jì)來(lái)看，該險(xiǎn)種基本符合法理和社會(huì)需要，具有一定的可行性和必要性。
　　[關(guān)鍵詞]醫(yī)療職業(yè)強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)賠償請(qǐng)求權(quán)保費(fèi)
　　
　　醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)是責(zé)任保險(xiǎn)史上最為現(xiàn)代的一個(gè)保險(xiǎn)種類(lèi)。責(zé)任保險(xiǎn)也被稱(chēng)為第三者責(zé)任保險(xiǎn)，以被保險(xiǎn)人對(duì)第三人的法律賠償風(fēng)險(xiǎn)為承保對(duì)象的一類(lèi)保險(xiǎn)，它屬于廣義財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)范疇，但又具有自己的獨(dú)特內(nèi)容和經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，從而是一類(lèi)可以獨(dú)成體系的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。該險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)是不僅可以填補(bǔ)被保險(xiǎn)人的自身利益，而且可以保護(hù)第三人即被保險(xiǎn)人致害行為的直接受害人，使第三人可以得到及時(shí)的補(bǔ)償。責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人和第三人的利益進(jìn)行雙重保障，因而具有較強(qiáng)的安定社會(huì)的效能。
　　
　　當(dāng)事人
　　
　　當(dāng)事人，是指訂立醫(yī)療職業(yè)責(zé)任險(xiǎn)合同并享有合同約定的權(quán)利、承擔(dān)合同所約定義務(wù)的人，包括投保人和保險(xiǎn)人。
　　投保人。一般說(shuō)來(lái)，我國(guó)合法的行醫(yī)主體有兩大類(lèi)，即個(gè)體醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。個(gè)體醫(yī)師本人為投保人自不待言，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療職業(yè)責(zé)任險(xiǎn)由誰(shuí)來(lái)做投保人，保費(fèi)由誰(shuí)來(lái)負(fù)擔(dān)成為爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。
　　本文沒(méi)想的是所有具有公益性的國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師均應(yīng)參加該險(xiǎn)，至于營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或有執(zhí)業(yè)資格、具有營(yíng)業(yè)資質(zhì)的個(gè)體醫(yī)師因不具備完全或者純粹的社會(huì)福利性質(zhì)，本文討論的主體不包括其在內(nèi)。當(dāng)然由于醫(yī)療糾紛的社會(huì)影響，應(yīng)該積極鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)體醫(yī)師參加責(zé)任保險(xiǎn)。但是，無(wú)論誰(shuí)成為投保人，投保人投保應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。不具有保險(xiǎn)利益的，保險(xiǎn)合同無(wú)效，以防止故意誘發(fā)保險(xiǎn)事故而牟利的企圖。
　　根據(jù)保險(xiǎn)利益的原則，采取政府政策補(bǔ)助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同出資的方式組成醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的保費(fèi)，比較適合我國(guó)當(dāng)前的實(shí)際情況。
　　首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為保費(fèi)的承擔(dān)主體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)行為承擔(dān)法律責(zé)任，顯然醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有保險(xiǎn)利益，可以作為投保人。筆者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出資應(yīng)當(dāng)控制在整個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)的50％。并可選擇幾種籌資方式：一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)按業(yè)務(wù)收入的百分率投保；二、按崗位風(fēng)險(xiǎn)大小投保；三、按床位數(shù)投保；四、醫(yī)療費(fèi)用中收取一定金額的保險(xiǎn)費(fèi)用。筆者認(rèn)為選擇第三種方式較為現(xiàn)實(shí)，因?yàn)樵谧?cè)登記及國(guó)家評(píng)定等級(jí)方面，床位數(shù)均作為一個(gè)重要的指標(biāo)，比較明晰，具有可操作性，并可靈活根據(jù)崗位風(fēng)險(xiǎn)大小給予不同科室額度不同的投保。
　　其次，醫(yī)務(wù)人員出資投保個(gè)人職業(yè)保險(xiǎn)。盡管醫(yī)療行為是職務(wù)行為，但是不能否認(rèn)該醫(yī)療行為是醫(yī)務(wù)人員思想控制下的行為，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，因醫(yī)務(wù)人員是直接的操作者，往往患者會(huì)找其進(jìn)行交涉，因此造成醫(yī)療事故的醫(yī)務(wù)人員無(wú)法擺脫承擔(dān)責(zé)任的事實(shí)。而且，根據(jù)我國(guó)職務(wù)行為的民法責(zé)任理論，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在賠償患者后，有向責(zé)任人追償?shù)臋?quán)利。因此醫(yī)務(wù)人員對(duì)執(zhí)行職務(wù)過(guò)程中造成的醫(yī)療糾紛是有保險(xiǎn)利益的，可以成為投保人。
　　再次，國(guó)家政策性出資。由于該險(xiǎn)種的社會(huì)干預(yù)性和強(qiáng)制性特征，應(yīng)該劃定國(guó)家為保費(fèi)的承擔(dān)主體，以便為該險(xiǎn)種的強(qiáng)制化提供資金。我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國(guó)有事業(yè)單位，若醫(yī)療單位因醫(yī)療賠償而破產(chǎn)，將會(huì)給國(guó)家、人民帶來(lái)不可低估的損失，國(guó)家具有保險(xiǎn)利益。筆者以為采用政府政策補(bǔ)助比較現(xiàn)實(shí)。國(guó)家出資比例建議控制在整個(gè)投保費(fèi)用的30％。
　　最后，病人投保醫(yī)療意外險(xiǎn)和醫(yī)療并發(fā)癥險(xiǎn)。住院病人或手術(shù)病人交納20元左右的醫(yī)療意外險(xiǎn)和醫(yī)療并發(fā)癥險(xiǎn)保費(fèi)，不會(huì)造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但對(duì)于醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)的保費(fèi)，筆者認(rèn)為不應(yīng)由患者承擔(dān)。
　　保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人即承保人，是指在醫(yī)療職業(yè)強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)中，與投保人訂立保險(xiǎn)合同，承擔(dān)賠償責(zé)任或者給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)人設(shè)立醫(yī)療職業(yè)強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)是可行的。首先，基于保險(xiǎn)需求的考慮。有需求就有某險(xiǎn)種的開(kāi)設(shè)。隨著民事賠償責(zé)任制度在醫(yī)療方面的完善，醫(yī)療事故中保險(xiǎn)制度的缺失最終可能會(huì)導(dǎo)致民事賠償制度難以全面保護(hù)受害人。對(duì)醫(yī)療事故中受害人的保護(hù)體系的完善需要設(shè)立醫(yī)療職業(yè)強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)。其次是基于國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)的考慮。最后是基于經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的考慮。
　　
　　關(guān)系人
　　
　　關(guān)系人，是指在醫(yī)療職業(yè)強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)合同中，享受約定的權(quán)利而承擔(dān)義務(wù)的人，包括被保險(xiǎn)人和第三受益人。
　　被保險(xiǎn)人。被保險(xiǎn)人，是指受保險(xiǎn)保障并對(duì)第三收益人承擔(dān)賠償責(zé)任，同時(shí)可以請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的人。醫(yī)務(wù)人員作為被保險(xiǎn)人，第一種是個(gè)體醫(yī)師，較易理解。另一種是國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，是目前理論界較有爭(zhēng)議的問(wèn)題之一。醫(yī)務(wù)人員有廣義和狹義之分，筆者認(rèn)為，應(yīng)采用狹義解釋即現(xiàn)在實(shí)際從事具體醫(yī)務(wù)工作的人員。
　　依據(jù)我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，進(jìn)行必要的見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)是醫(yī)護(hù)學(xué)生取得執(zhí)業(yè)證書(shū)的必經(jīng)階段，他們同時(shí)也是發(fā)生醫(yī)療事故較高的主體。因此應(yīng)將其納入強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)范同。
　　第三受益人。第三受益人是指按照法律規(guī)定或者依照保險(xiǎn)合同的約定，保險(xiǎn)人給付賠償金的受害人。其不同于我國(guó)《保險(xiǎn)法》第22條規(guī)定的“受益人”。其雖也享有保險(xiǎn)賠償金給付請(qǐng)求權(quán)，但并非訂立保險(xiǎn)合同時(shí)特定。只有在具體醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)，第三受益人才得以特定。
　　
　　保險(xiǎn)人、投保人的權(quán)利義務(wù)
　　
　　
　　投保人的權(quán)利、義務(wù)。首先是投保人的權(quán)利。一、請(qǐng)求保險(xiǎn)人支付賠償金。侵權(quán)事件發(fā)生后，第三人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償金后，可請(qǐng)求保險(xiǎn)人支付賠償金；但在投保人尚未支付賠償金前，投保人對(duì)保險(xiǎn)人有無(wú)先予給付請(qǐng)求權(quán)?這一點(diǎn)是肯定的。法定醫(yī)療強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)合同是以填補(bǔ)損害為基本目的的合同，兩種情況下，投保人有權(quán)要求保險(xiǎn)人直接給付第三人保險(xiǎn)金。1、投保人經(jīng)保險(xiǎn)人同意與第三人取得和解；2、醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)確認(rèn)為醫(yī)療事故以及仲裁或判決向第三人支付。二、請(qǐng)求保險(xiǎn)人行使抗辯參與權(quán)。抗辯參與權(quán)的設(shè)立維護(hù)保險(xiǎn)人的利益，客觀上減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)付第三人索賠的壓力。故被保險(xiǎn)人請(qǐng)求保險(xiǎn)人抗辯的，保險(xiǎn)人不得拒絕。
　　其次是投保人的義務(wù)。一、按合同期交付保金。二、通知義務(wù)。及時(shí)通知保險(xiǎn)人的義務(wù)。投保人及被保險(xiǎn)人應(yīng)在接到受害人本人或其代理人賠償請(qǐng)求后三日內(nèi)，書(shū)面通知保險(xiǎn)人；收到法院或仲裁庭送達(dá)的法律文書(shū)后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)傳遞給保險(xiǎn)人。三、預(yù)先防范和管理義務(wù)。投保人及被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。并應(yīng)盡到全面管理義務(wù)，減輕事故發(fā)生所造成的損害。四、說(shuō)明義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為需要得到患者或其家屬承諾前，對(duì)該醫(yī)療行為可能侵害及危險(xiǎn)度等，負(fù)有說(shuō)明義務(wù)。
　　保險(xiǎn)人的權(quán)利、義務(wù)。首先是保險(xiǎn)人的權(quán)利。一、保險(xiǎn)人有權(quán)參與索賠、和解、抗辯。這是一項(xiàng)權(quán)利，也是一項(xiàng)義務(wù)。保險(xiǎn)人可要求被保險(xiǎn)人提供各種證據(jù)材料。二、要求被保險(xiǎn)人采取必要措施預(yù)防和減少醫(yī)療事故的發(fā)生。三、請(qǐng)求被保險(xiǎn)人交納保險(xiǎn)費(fèi)。
　　其次是保險(xiǎn)人的義務(wù)。一、及時(shí)理賠。給付方式主要有兩種：1、向被保險(xiǎn)人給付。被保險(xiǎn)人提出索賠時(shí)，必須提供單證，包括：保險(xiǎn)合同及保費(fèi)發(fā)票；索賠申請(qǐng)書(shū)；第三受益人的病例復(fù)印件；市級(jí)以上醫(yī)學(xué)會(huì)出具的鑒定報(bào)告；生效的法律文書(shū)；被保險(xiǎn)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票；依法由被保險(xiǎn)人支付的訴訟費(fèi)用發(fā)票；保險(xiǎn)人要求提供的其他相關(guān)材料。保險(xiǎn)人收到上述單證起60日內(nèi)，對(duì)保險(xiǎn)賠償數(shù)額不能確定，應(yīng)當(dāng)先予以支付；確定后補(bǔ)足差額。2、徑向第三人給付。二、說(shuō)明義務(wù)。保險(xiǎn)人應(yīng)將保險(xiǎn)條款、所含專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)及有關(guān)文件內(nèi)容，向投保人陳述清楚。尤其是對(duì)除外責(zé)任條款的說(shuō)明。
　　
　　第三受益人性質(zhì)及其權(quán)利
　　
　　第三受益人性質(zhì)。西方國(guó)家的責(zé)任保險(xiǎn)制度設(shè)立的初衷只是為了填補(bǔ)損害，并確定以此為終極目的的價(jià)值取向。伴隨經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，保護(hù)弱勢(shì)群體日益成為法律公平價(jià)值的追求和具體體現(xiàn)。在醫(yī)療事故中，顯然受害人是弱勢(shì)群體，應(yīng)由法律予以?xún)A斜性保護(hù)，體現(xiàn)了法律對(duì)人的終極關(guān)懷、對(duì)人的尊嚴(yán)與權(quán)利的保護(hù)。在這種理念背景下，責(zé)任保險(xiǎn)制度進(jìn)一步拓展了保護(hù)第三人利益的價(jià)值理念。立法應(yīng)當(dāng)承認(rèn)的是，責(zé)任保險(xiǎn)的第三人有權(quán)請(qǐng)求保險(xiǎn)人直接給付保險(xiǎn)賠償金，其公益性才能日漸獲得體現(xiàn)。
　　第三受益人的權(quán)利。在被保險(xiǎn)人具備清償能力的條件下，責(zé)任保險(xiǎn)制度不僅可以減輕被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，也可以加強(qiáng)對(duì)第三受益人的保障。問(wèn)題是被保險(xiǎn)人失去清償能力不能對(duì)第三收益人進(jìn)行賠償時(shí)，若保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人未付出賠償為由，拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，這種情況下，對(duì)第三受益人存在顯而易見(jiàn)的不公平。故此，有必要設(shè)立第三受益人對(duì)于保險(xiǎn)人享有直接請(qǐng)求權(quán)，性質(zhì)上為債權(quán)。具體內(nèi)容有：一是給付請(qǐng)求權(quán)。醫(yī)療事故的損害發(fā)生后，第三受益人有請(qǐng)求保險(xiǎn)人直接給付保險(xiǎn)賠償金的權(quán)利。二是給付受領(lǐng)權(quán)，第三受益人有權(quán)直接受領(lǐng)保險(xiǎn)賠償金。三是債權(quán)保護(hù)請(qǐng)求權(quán)。當(dāng)保險(xiǎn)人拒絕給付時(shí)，第三受益人可以請(qǐng)求司法救濟(jì)從而實(shí)現(xiàn)權(quán)利。
　　第三人在責(zé)任保險(xiǎn)合同中的義務(wù)：一是醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應(yīng)首先與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商事故鑒定。二是請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠付時(shí)應(yīng)提供必要的單據(jù)和證據(jù)。(作者單位：張家口教育學(xué)院法政