對青川縣新型農村合作醫療制度的思考

　　新型農村合作醫療，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。自2003年7月在全國試點推行以來，在全國范圍內發展迅速，到2008年已覆蓋全國絕大部分農村地區，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。受汶川大地震的影響，地震災區農村的新型農村合作醫療制度面臨著巨大的挑戰，引起了社會各界人士的廣泛關注。本文以青川縣為實例，收集了青川縣在新型農村合作醫療工作中的資金籌集、資金補償、資金監管等方面的資料，以及老百姓對“新農合”的評價，在對青川縣“新農合”的運行情況分析的基礎上，針對青川“新農合”工作中出現的問題，提出一些切實可行的建議。
　　
　　一、青川縣新型農村醫療現狀
　　青川縣的“新農合”工作始于2007年初，2007年底參合率便達到86.9%，2009年參合率近95.7%，而截至2010年9月，全縣參保率達到97.2%。對于“新農合”的具體運行情況，本文將從以下幾個方面來說明：
　　(一)籌資原則和渠道
　　1.嚴格遵循政府主導和農民自愿參加的原則。以大病統籌為主，兼顧基本醫療。農民繳納的個人資金及民政部門救助的特困戶、五保戶資金用于參合農民門診醫藥費報銷，各級財政部門的補助資金用于農民住院補助、重大慢性非住院性疾病門診補償。
　　2.堅持多方籌資，專款專用的原則。實行農民群眾繳費、政府補助和社會資助三種方式相結合的籌資方式，建立“新農合”專款管理賬戶，落實專人管理。
　　3.堅持以戶為單位的參合原則。農民必須以家庭戶為單位參加合作醫療，實行互助共濟、風險共擔的農民健康保障制度。
　　(二)籌資對象和方式
　　1.具有本縣農村戶籍的農民(在機關、事業單位工作的農村戶籍人員和已享受了城鎮職工基本醫療保險的除外)為“新農合”的覆蓋對象。
　　2.農民個人繳費部分，在農民自愿參加的前提下，由鄉鎮人民政府組織鄉鎮、村、組干部登記造冊、組織收費，開具由省財政廳統一印制的《新型農村合作醫療基金專用票據》，并將繳費金額填入《合作醫療證》。
　　3.各鄉鎮“參合”農民個人繳費，以及集體和社會多渠道籌集的資金，要在鄉鎮財政所設立專戶，并及時上劃縣新型農村合作醫療基金專用賬戶。
　　(三)籌資標準
　　2009年，每位參合農民當年籌資100元。其中，參合農民個人繳費20元/人，中央財政補助40元/人，省、市、縣(區)三級財政補助40元/人； 2010年，每位參合農民當年籌資130元。其中，參合農民個人繳費20元/人，中央財政補助60元/人，省、市、縣(區)三級財政補助50元/人。五保戶、特困戶個人籌資部分由區民政局在專項資金中解決。
　　(四)住院補償
　　1.補償標準
　　2.享受補償的時間：農民以戶為單位在規定籌資時限繳納下一年度的“新農合”個人繳費部分后，在一個新的合作醫療周期內按規定享受補償。
　　3.計算方法：補償額計算是按就診總費用，扣減“新農合”范圍外費用，再減去相應級別醫療機構的起付線，乘以相應的補償比例，所得額即為參合農民的可享受補償金額。
　　4.辦理程序
　　(1)在本縣定點醫療機構住院辦理補償的方法。參合農民在縣內定點醫療機構住院治療，需攜帶合醫證及身份證或戶口簿，住院期間先自行支付醫藥費用，出院時直接在所就診的定點醫療機構“新農合”收費窗口辦理補償手續，可報銷金額由定點醫療機構直接支付給參合農民。
　　(2)在縣外醫療機構住院費用報銷程序。參合農民在縣外非營利性醫療機構住院治療，所發生的住院費用憑：①疾病診斷證明書；②出院小結；③住院發票；④住院費用匯總清單；⑤長短期醫囑復印件；⑥《新型農村合作醫療證》；⑦本人身份證或戶口簿等材料到縣“新農合”管理中心辦理補償手續。
　　
　　二、青川縣新型農村合作醫療中存在的問題
　　“新農合”自實施以來，進一步完善了農村衛生服務體系，提高了農村醫療水平，在保障農民的醫療問題上起到了重要作用。但同時也還存在諸多的不足，需要加以完善。
　　(一)宣傳不到位
　　1.各鄉(鎮)、村、社宣傳設施少，未懸掛“新農合”標語，宣傳欄無“新農合”相關內容。現有的宣傳多集中在介紹“新農合”給農民帶來的表面好處上，沒有樹立起農民的風險意識，也沒有體現出重點，沒有對那些不參加的農民進行調查，宣傳大多停留在形式上。
　　2.鄉(鎮)合管辦個別工作人員、醫療機構工作人員還不夠細致、耐心，講解不夠明了，致使許多農民并沒有真正了解“新農合”的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，因此不愿參加“新農合”。此外，宣傳也沒有把具體的理賠標準發給農民，使得他們在理賠時，看到許多藥費不能夠理賠，一些農民有被騙上當的感覺。
　　(二)醫療機構服務范圍不夠、服務水平不高
　　1.農村衛生事業經費投入比例低，農村衛生發展后勁不足，醫療衛生服務體系還不健全。隨著經濟的發展和人們生活水平的提高，現有的醫療衛生服務能力已經不能滿足老百姓日益增長的、不同層次的醫療需求，看病難、看病貴問題不同程度的存在。同時，鄉鎮衛生院環境差、待遇低，難以留住人才，農村衛生隊伍異動性大，專業人才匱乏，醫療服務水平不高，服務能力較低。
　　2.醫院公益性質日趨弱化。近年來，鄉鎮衛生院在運轉艱難背景下走出的市場化道路，進一步弱化了醫院的公益性質。農村公共衛生服務力量薄弱，農村公共衛生管理主要集中在以縣級為中心的公共衛生服務建設上，一些鄉鎮衛生院實行市場化管理后，使農村三級醫療衛生服務體系“網底”出現了漏洞，鄉鎮防保人員待遇得不到保障，不安心本職工作，農村公共衛生遠遠不能適應人民群眾的需要。
　　(三)程序煩瑣，保障水平低
　　新型農村合作醫療登記程序和醫療報銷程序都很煩瑣。另外，新型農村合作醫療制度是以大病統籌兼顧小病理賠為主的農民醫療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農村合作醫療制度是救助農民的疾病醫療費用的門診，而跌打損傷等不在該保障范圍內，這使得農民實際受益沒有預想的那么大。
　　
　　三、完善青川新型農村合作醫療的建議
　　 針對青川縣新型農村合作醫療中存在的問題，在調查分析的基礎上，筆者提出以下幾方面的建議：
　　(一)完善農民表達機制，加大宣傳力度，提高參合率
　　1.政府作為全體農民的合作醫療政策選擇的代理人，理應通過建立一種“部分人對話機制”，如縣級人民政府可以根據本地實際，在鄉鎮一級成立由農民自己組建的合作醫療自治組織，這樣農民以部分人的方式出現，與政府、醫院相關部門構建一種平等對話和交換關系，商談合作醫療實施過程中的實際問題，加強與部分農民的溝通，增強部分農民對政府的信任，通過這樣的一個“部分人”的表率作用來影響周圍農民，然后借助農民的從眾心理進而影響到其他農民，不斷地進行互動溝通，擴大農民的參與表達機會。
　　2.為了讓農民有效地表達自己的利益訴求，政府應該建立引導機制，引導農民更深入地認識“新農合”，使農民了解“新農合”產生的歷史原因、“新農合”的醫療水平、國家的財政支持狀況、政府的困難等知識。這樣，農民才不會盲目提出要求，不會在理賠上有被欺騙的感覺。要做好這項工作，需要各相關部門加大宣傳力度，深入基層宣傳相關政策，使他們能充分認識到推行“新農合”制度實施的背景及意義，從而提高其繳費的積極性和自覺性，提高整個“新農合”的參保率。
　　(二)著力提升“新農合”定點醫療機構的服務水平
　　1.在大力發展各級醫療衛生服務機構的同時，縣、鄉(鎮)、村三級醫療衛生服務機構應合理分工、密切合作。有條件的地區可以設立村級社區衛生服務中心，形成“村級‘網底’服務、鄉鎮‘樞紐’服務、縣級‘龍頭’服務”三級農村醫療衛生服務體系。
　　2.通過城鄉醫療衛生人員雙向交流、城市醫療衛生機構向農村醫療衛生機構贈送醫療設備以及舉辦各種形式的講座、培訓等方式，提高農村醫療機構及醫務人員的服務能力。
　　3.對于村衛生室，除了加大資金支持之外，還可以考慮實施資格動態管理制，每隔三年或五年由村民定期選舉醫療技術和服務水平較高的小診所擔當，促進各診所之間的競爭，以提高醫療機構整體服務水平。
　　(三)調整補償方案，擴大受益面和提高受益度
　　受汶川大地震的影響，青川全縣受災十分嚴重，許多人在地震中受傷，有的人甚至殘廢，導致其喪失了部分或全部勞動力，生活水平顯著下降，對于這部分人國家應該提高收益度，保證他們醫療費用的報銷；同時，還應該擴大農民群眾受益面，提升整體收益水平。農民群眾的受益面及收益度不僅影響著人們對該制度的看法，而且是該制度能否實現初衷的檢驗標準。具體說來應該做好以下三方面工作：
　　1.不斷地調整起付線，起付線的高低直接關系著農民醫療時能否獲得補償，在基金能力的范圍內降低起付線標準將使更多的農民獲得補償，有助于擴大“新農合”的受益面。
　　2.不斷地調整補償比例，補償比例的高低關系著農民醫療時能獲得多少補償，在基金的能力范圍內調高農民獲得補償的比例，這樣農民在就醫時就會獲得更多的補償，有助于提高“新農合”的受益度。
　　(四)以災后重建為契機，進一步推進”新農合”制度發展
　　一是把工作中心轉移到災后重建與“新農合”制度的恢復與發展上來；二是千方百計爭取災后重建項目資金，加大對衛生事業及“新農合”工作的投入，使基礎設施建設盡快恢復；三是努力爭取將全縣醫療機構工作人員的工資與兩保納入財政預算，并按人頭撥付足額的辦公經費；四是加強縣內各級醫療機構“三配套”設施建設，提升鄉鎮衛生院的管理水平和服務能力，解決人才危機。
　　(宜賓學院政府管理學院)