“全民免費醫療”是中國全民醫保的發展方向嗎?

　　摘要：陜西省神木縣全民免費醫療制度——神木模式的出現，引起了廣泛關注、轟動甚至爭議。本文結合全民醫保的制度架構，探討了全民免費醫療在中國的可行性；并進一步指出，在現行公共財政體制不發生大改變的前提下，要求中國政府新增1.5倍的預算衛生開支，全部投入到公立醫療機構，是相當不現實的。因此，從財政可承受性的角度來看，全民公費醫療之不可行，應該是毫無疑問的事情。
　　關鍵詞：全民免費醫療；中國全民醫保；神木模式
　　中圖分類號：R197.1
　　
　　2009年4月6日，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫改方案”）公布，正式拉開了新一輪醫藥衛生體制改革（以下簡稱“新醫改”）的序幕。毋需贅言，新醫改的正式啟動是中國社會經濟發展史上的一件大事。正當人們為如何理解“新醫改方案”的內容并就新醫改究竟應該如何推展而展開熱烈討論之時，原本寂寂無聞的陜西省神木縣，卻因推行“全民免費醫療”制度而名動天下。
　　其實，實施“全民免費醫療”的構想，早在2007年就浮現在神木縣領導人的腦中。2008年1月，神木縣康復工作委員會成立，負責“全民免費醫療”的政策制定、指導與協調、基金的使用和管理等工作。經過一年多的可行性調研和論證，在2009年2月9日，神木縣人民政府頒布了《神木縣全民免費醫療實施辦法（試行）》，正式拉開了當地醫療體制改革的序幕。依照這一政策文件的規定，所謂“全民免費醫療”制度自2009年3月1日開始在神木縣正式實施。然而，這一舉措當時沒有引起輿論的關注。直到兩個月過后，在國家“新醫改方案”正式出臺的大背景下，“神木模式”才橫空出世。5月17日，陜西《華商報》率先報道了神木縣的改革之舉，首先引起了媒體的大轟動，繼而引起了醫療改革政策研究者的關注，最后還引起了中央和地方醫改政策決策者的注意。關于“神木模式”的大討論幾乎在媒體上持續了一年之久，而到神木縣進行采訪、考察、調研的人絡繹不絕。客觀上，神木的實踐和經驗成為了中國新醫改的一個新標桿。
　　
　　一、走向“全民免費醫療”是新醫改的新方向？
　　
　　“神木模式”之所以引起廣泛關注、轟動甚至爭議，其原因無外乎以下兩點：
　　第一，“全民免費醫療”的說法觸動了許多人敏感的神經，而敏感的點卻大相徑庭。
　　一種是對“神木模式”的可持續性保持懷疑態度。無論是在公共政策研究者當中，還是在專業媒體評論者當中，很多人對于各種各樣的“免費”制度保持相當謹慎的懷疑態度，擔心免費提供的物品和服務會遭到受益者的濫用，最終會陷入財政的無底洞。西方福利國家的經驗教訓以及中國公費醫療體制的弊端，容易強化這一懷疑立場。實際上，在建設福利國家的進程中，如何應對來自需方的道德風險，是全球性社會事業發展所面臨的一個共同挑戰，而應對這一挑戰的簡單之道就是引入一定的自付；換言之，不能實行百分之百的免費。就醫療保障體制而言，即便在實行全民免費醫療制度的國家和地區，大多要么引入更高的自付率，要么設法引入其他的制度安排，例如守門人制度、付費者與服務提供者分開、新醫療服務項目和藥品的準入等等。
　　在“神木模式”曝光之后，不少媒體沿著這一思路刊發了一些評論，質疑其可持續性。例如，《京華時報》發表評論“神木免費醫療疑似大躍進”，《北京青年報》評論“‘全民免費醫療’是一種財政幻覺”，紅網評論“烏托邦式的‘不差錢’：神木醫改”；而中央電視臺“新聞1+1”欄目制作的“陜西神木縣免費醫療致醫院爆滿，惠民政策遇尷尬”一經播出，更使“神木模式”的懷疑聲音放大。
　　另一種聲音則出自對社會事業（或民生）發展的殷切渴求。自改革開放以來，我國長期將經濟增長視為發展的主要目標，形成所謂“GDP主義”，而包括醫療保障和醫療服務領域在內的社會事業發展長期受到忽視。然而，自2003年以來，中國政府的發展戰略逐漸從以經濟建設為中心的一元模式轉變為推進社會與經濟協調發展的二元模式。隨著新發展戰略的確定，中國公共財政的運行在結構上發生了一定的轉型，其突出表現之一就是在民生領域增加了投入。但總體來說，中國的政府財政距離以支持社會發展與公共服務為主的公共財政，還有一定的距離。
　　因此，輿論普遍對政府增加民生領域的投入抱持殷切的期望，自然也對公共財政對公共服務的支持力度不足懷有深切的不滿。正是在這種殷切的期望和深切的不滿之中，“神木模式”的橫空出世一下子抓住了人們的眼球，其贊揚者也同其懷疑者一樣情緒高漲。除了媒體上的激揚文字之外，神木醫改在具有民間或官方色彩的一些評選中也獲得殊榮。在一次民間性評選中，神木醫改被評為“2009年度中國社會政策十大創新”之首；而在另一次官方色彩較重的評選中，神木縣時任縣委書記郭寶成被評為“2009年中國改革年度人物”?；旧?，隨著神木改革的推展，質疑聲浪漸漸退潮，贊揚之聲漸成主流。
　　
　　第二，在大家的印象中，陜西是欠發達地區。欠發達地區的政府投巨資搞“全民免費醫療”，著實讓人興奮。很多人開始就此指點其他地區，“非不能也，是不為也”。由此，神州大地能否實行全民免費醫療，被視為各地政府的執政理念問題。仿佛“神木模式”一下子就可以變成“神州模式”，經濟發展水平無關緊要了。后來人們逐漸發現，雖說地處西北，但神木縣卻是富庶之地，其經濟規模在全國百強縣中排名第44位，而且人口規模相對較小。所以，世間有神木，卻沒有神話，“神木模式”無非再次證明了一個簡單的道理：要建立一個普惠型的社會福利項目，經濟發展水平還是不可或缺的條件。
　　同時，“神木模式”的橫空出世還必須放在中國走向全民醫保的大背景下才能得到充分的理解。2009年4月中國政府公布的“新醫改方案”，明確了新醫改的一大新方向，即“建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系”，簡稱“走向全民醫?！?。這正是以往的醫改方案未能突出的地方，具有歷史性的進步意義。眾所周知，“基本醫療保障體系”由三個公立醫療保險所組成，即城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“城鎮職工醫保”）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫?！保┖托滦娃r村合作醫療（以下簡稱“新農合”）。因此，“全民醫保”意味著“全民醫療保險”。那么，“神木模式”的橫空出世并且激起廣泛的贊譽，是否意味著“全民免費醫療”將在不久的將來取代“全民醫療保險”而成為神州模式？
　　大家已經知道，新醫改發軔于2005年以來興起的新一輪醫療體制改革方向的爭論。盡管爭議多多，但許多參與新醫療爭論的專家畢竟達成了一項可貴的共識，即新醫改的突破口在于醫療保障體制的健全，也就是實現人人享有基本的醫療保障，即“全民醫療保障”，簡稱“全民醫?！?。
　　然而，這一共識本身非常薄弱，因為缺乏實質性內容。關鍵在于，無論從理論上探討，還是從人類歷史的實踐經驗中觀察，建立醫療保障體系有多種制度選擇。那么，中國新醫改所確定的“全民醫?！保烤箤⑦x擇何種制度安排，或者說哪些制度安排的組合呢？具體而言，中國全民醫保的主干性制度安排，究竟是走向全民公費醫療或全民免費醫療，還是走向全民醫療保險？在有關新醫改的大爭論中，對這些關鍵性問題，爭論各方并沒有達成共識。
　　事實上，國家“新醫改方案”最終選擇了走向全民醫療保險的戰略方向，這似乎會讓這一爭論塵埃落定。其實不然。對于全民公費醫療與全民醫療保險制度孰優孰劣，以及哪一種應該成為中國基本醫療保障制度架構的主干，始終爭論不休。“神木模式”在“新醫改方案”發布之后橫空出世，之所以能引起廣泛的關注和討論，無疑同這一大分歧有關。有關“神木模式”的種種議論，大多集中在“全民免費”這四個字上，這充分折射出有關新醫改戰略大分歧的歷史背景?！吧衲灸Ｊ健钡恼Q生及其引發的討論，敦促我們必須回答一個緊迫而現實的問題，即“全民免費醫療”究竟能否成為中國走向全民醫保的方向？
　　
　　
　　二、全民醫保的制度架構：全民醫療保險PK全民免費醫療
　　
　　無論是從歷史還是比較的角度來看，人類所能發明的醫療保障制度無非是圖1所展示的七種模式。右邊的兩種模式均基于自愿參加的原則并由民間組織提供醫療保障，保障提供者要么是商業性保險公司，要么是非營利性社區組織；而左邊的五種模式均有國家卷入，其中僅有“自愿保險”堅持自愿性原則，其他均具有強制性。
　　無論是醫療政策理論還是人類歷史上的實踐經驗都證明，如果堅持自愿性原則，那么要想實現全民醫保簡直是難于上青天。就參保者而言，自愿性醫療保險會遭遇“逆向選擇”（adverse selection），即參保人群有可能集中很多健康狀況不佳的民眾，從而使保險的風險分攤壓力增大；就保險方而言，自愿性醫療保險會出現所謂“撇奶油”（cream skimming）的現象，即設法選擇那些生病風險較低的人來參保，同時千方百計地把生病風險較高的人排除在外。在自愿性基礎上興辦醫療保險，哪怕是保費低廉的公立醫療保險，亦即國家給予保費補貼，也總會有一些人愿意賭一把，不愿意參保。這樣的情形在我國新農合試點初期曾屢見不鮮。最初參保的民眾如果一年內身體健康而沒去看病，不少人就會因為感覺不劃算而來年不愿意繼續參保。我國自2007年開始的城鎮居民醫保也面臨同樣的問題：在開始的一兩年內參保率上升很快，但之后參保率的增長幅度減緩，主要在于所有自我感覺存在醫藥費用風險的人群都會在這項保險試點期間就踴躍參保，最后會剩下的是健康狀況良好因而自我感覺醫藥費用風險不高的人群，除非醫療保障水平大幅度提高，否則這一人群或許長期不愿意參保。
　　這意味著，全民醫療保障不能單純依賴于純粹的自愿性醫療保險。國家運用其合法的強制性，或者說政府主導，乃是推進并建立全民醫保的一個必要條件。
　　從圖1還可以看出，盡管動用了國家強制力（征稅并使用稅收），但公立醫療救助體系只能覆蓋低收入者，與醫療保障的全民覆蓋無關。政府要推動全民醫保，在基本制度架構上，理論上只有三種選擇：一是強制儲蓄制度，也就是政府強制所有人建立專門用于支付醫藥費用的個人賬戶，而個人賬戶中的資金所有權為個人所有，只不過其使用權受到一定的限制而已；二是公費醫療模式，即政府直接從國家一般稅收（general revenue）中為民眾的醫療服務埋單；三是實行強制性醫療保險，也就是社會醫療保險，讓民眾個人、工作單位和政府分攤保費，共同承擔參保者的醫藥費用。強制儲蓄制度由于缺乏社會共濟性，在實現風險分攤和推進社會公平這兩方面都有很大的局限性，因此僅在極少數國家（即新加坡）成為全民醫療保障體系的主干，在其他國家和地區只能作為全民醫保的補充性制度安排。在世界上，凡是實現全民醫保的國家，其制度主干要么是全民公費醫療制，要么是社會保險制。值得一提的是，很多國家和地區并不是采用單一的制度來建立全民醫保，而是以某一種制度作為主干，以其他制度作為補充。
　　究竟是公費醫療制好，還是社會保險制好？理論上沒有一個明確的說法，世界各國的實踐沒有給出明確的答案。實際上是各有利弊，優劣難分。在某種意義上，全民公費醫療和全民醫療保險的差別也不大。全民公費醫療的籌資來源是一般稅收；而全民醫療保險是專門的醫保繳費，而且在不少國家，全民醫療保險的參保費也是通過稅收系統征收的。對于老百姓來說，納稅和繳費實際上是一回事。因此，全民公費醫療和全民醫療保險制度的差異主要體現在醫藥費用的籌資來源和渠道，而兩種醫療保障制度在醫保付費以及在如何推動醫療機構提供性價比高的醫藥服務上，均面臨許多共同的挑戰。
　　
　　三、“全民免費醫療”在中國是否可行？
　　
　　然而，對于中國人來說，公費醫療體制并不陌生，也令很多人向往，但卻有些聲名狼藉。眾所周知，在中國實行的公費醫療，只覆蓋了少數人，顯然有欠公平性；同時，由于制度安排上的缺陷所導致的浪費，以及特權人士的濫用，現行公費醫療體制在受益面非常狹窄的情形下卻占用了相當大比例的公共衛生經費。于是，公費醫療成為輿論批評的對象，也成為改革的對象，但其改革卻由于既得利益群體的抵制而步履蹣跚。這樣一來，在中國，很多人有意回避“公費醫療”這個字眼，而全民公費醫療體制通常被稱為“全民免費醫療”。無論是神木模式的創建者還是其贊揚者，都竭力回避“公費醫療”這個令人厭煩的字眼，卻都刻意使用“免費醫療”這個令人興奮的字眼。
　　其實，從邏輯或理論上說，全民公費醫療未嘗不能成為中國建立全民醫保的一項制度選擇。但是，選擇這一制度模式必將面臨一大挑戰，即醫療籌資必須主要來自政府的一般稅收，對公共財政的壓力較大，最終還是會轉嫁到民眾身上。簡言之，財政可承受性問題是全民公費醫療制度的特有難題。
　　實際上，在有關新醫改的爭論中，的確有一種聲音傾向于全民公費醫療制度。不少人堅信，中國應該模仿“英國模式”，建立全民公費醫療制度。很多人還喜歡舉出印度實行“全民免費醫療”的例子，并發出諸如“印度能、為什么中國不能”的議論。但殊不知，由于政府在公立醫療機構中的投入太少，全民公費醫療在印度只是一個花瓶。事實上，根據世界衛生組織的統計，在2006年，印度衛生費用中公共籌資的比重僅為25%。這說明，即便印度建立了“全民免費醫療”制度，但其民眾看病治病時還要自己從口袋里支付大部分醫藥費用。印度的民營醫療機構非常發達，相當一部分印度民眾在那里要么自費看病治病，要么通過參加民營醫療保險來購買私立醫療機構的服務。在“神木模式”出世之后，同樣也有在全國建立“全民免費醫療”體制的呼吁，也有不少人拿印度說事兒。例如，2009年10月20日，《公益時報》報道，時任民政部社會福利與慈善事業促進司司長的王振耀在聽取了神木縣試行半年多的情況后認為，神木醫改是中國福利建設史上的一個盛典，是一場社會政治大變革，促進了和諧社會的建設；同時他還認為免費醫療就是個印度都能辦到的事，不是烏托邦，神木目前的人均是330元，中國13億人，要在全國推廣免費醫療，財政補貼4300億元即可。
　　事實上，世界上的確有很多國家和地區，以全民公費醫療作為全民醫保的制度主干，而且在北歐、英倫三島、南歐、中國香港等地運作績效良好，足可以為中國的新醫改所借鑒。但中國能不能走上全民公費醫療之路，不是信念的問題，也不是國際經驗的參考性問題，而是一個政府財政能力的問題。這絕不是一個公說公有理、婆說婆有理的事情。
　　要建立一個能夠正常運轉的全民公費醫療或全民免費醫療制度，意味著全體民眾在公立醫療機構中看病治病的醫藥費用主要由國家財政來支付，個人支付的比重基本上不能超過20%。表1給出了中國公立醫療機構歷年業務收入的統計數據。這里的“業務收入”包括醫療收入和藥品收入，也就是民眾看病治病時必須支付的費用。目前，在保障水平尚不高的醫療保險體制下，這些業務收入的一小部分由各類醫保機構支付，大部分由民眾自付。
　　倘若要建立全民公費醫療體制，這首先意味著公立醫療機構業務收入必須至少維持在現有水平之上，否則其醫護人員的待遇必然會下降，全民就不得不看公立醫療機構醫護人員的黑臉，這顯然不是“全民公費醫療”推崇者和提出者的初衷。其次，全民公費醫療意味著這些公立醫療機構80%的業務收入必須來自于政府財政投入（參見表1中“公費醫療費用估算”一欄），也就是民眾看病治病時依然要自付20%的醫藥費用。
　　依照2009年的基數來測算，建立全民公費醫療或全民免費醫療制度，政府必須新增6575.7億元的財政支出。當然，實行全民公費醫療制度之后，政府財政給新農合和城鎮居民醫保的補貼，也就沒有必要了，可以在新增財政投入中刨除。2009年，新農合與城鎮居民醫保參保者人數達到了10.1億人；按照人均參保費最低補貼120元來計算，政府財政支出額為1212.0億元?？傊?，可以肯定的是，要建立一個全民公費醫療體制，政府財政必須新增支出5363.7（6575.7—1212.0）億元，全部投入到公立醫療機構之中。這筆新增財政支出，是2009年政府財政衛生投入總額（4685.6億元）的114.5%。
　　上述估算只是一個低水平的估算。如果建立了全民公費醫療制度，民眾看病治病的可能性必然會有提高，醫藥費用也會隨之水漲船高。因此，為了推進全民公費醫療，政府財政衛生支出恐怕要達到現有水平的1.5倍，才能達成目標。實際上，政府財政中所謂“衛生投入”欄目不限于對醫療服務的投入，而且還包括對公共衛生、藥品監管、醫學與衛生科研、計劃生育等方面的投入，可以說醫療衛生領域的方方面面都需要政府增加投入。如果僅在醫療服務上一下子新增原衛生投入的1.5倍，那么政府在其他衛生領域的新增投入必然會受到擠壓。更何況，如此巨額的新增財政支出只投入到公立醫療機構之中，現有公立醫療機構在醫療服務市場上已經擁有的主導權甚至壟斷權將進一步鞏固甚至加劇。在缺乏競爭的環境中，公立醫療機構醫療服務質量的改善恐怕將遙遙無期。
　　很顯然，在現行公共財政體制不發生大改變的前提下，要求中國政府新增1.5倍的預算衛生開支，全部投入到公立醫療機構，是相當不現實的。因此，從財政可承受性的角度來看，全民公費醫療之不可行，應該是毫無疑問的事情。
　　（編輯：張小玲）