“全民免費醫(yī)療”是中國全民醫(yī)保的發(fā)展方向嗎?

　　摘要：陜西省神木縣全民免費醫(yī)療制度——神木模式的出現(xiàn)，引起了廣泛關(guān)注、轟動甚至爭議。本文結(jié)合全民醫(yī)保的制度架構(gòu)，探討了全民免費醫(yī)療在中國的可行性；并進一步指出，在現(xiàn)行公共財政體制不發(fā)生大改變的前提下，要求中國政府新增1.5倍的預(yù)算衛(wèi)生開支，全部投入到公立醫(yī)療機構(gòu)，是相當不現(xiàn)實的。因此，從財政可承受性的角度來看，全民公費醫(yī)療之不可行，應(yīng)該是毫無疑問的事情。
　　關(guān)鍵詞：全民免費醫(yī)療；中國全民醫(yī)保；神木模式
　　中圖分類號：R197.1
　　
　　2009年4月6日，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫(yī)改方案”）公布，正式拉開了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“新醫(yī)改”）的序幕。毋需贅言，新醫(yī)改的正式啟動是中國社會經(jīng)濟發(fā)展史上的一件大事。正當人們?yōu)槿绾卫斫狻靶箩t(yī)改方案”的內(nèi)容并就新醫(yī)改究竟應(yīng)該如何推展而展開熱烈討論之時，原本寂寂無聞的陜西省神木縣，卻因推行“全民免費醫(yī)療”制度而名動天下。
　　其實，實施“全民免費醫(yī)療”的構(gòu)想，早在2007年就浮現(xiàn)在神木縣領(lǐng)導(dǎo)人的腦中。2008年1月，神木縣康復(fù)工作委員會成立，負責“全民免費醫(yī)療”的政策制定、指導(dǎo)與協(xié)調(diào)、基金的使用和管理等工作。經(jīng)過一年多的可行性調(diào)研和論證，在2009年2月9日，神木縣人民政府頒布了《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法（試行）》，正式拉開了當?shù)蒯t(yī)療體制改革的序幕。依照這一政策文件的規(guī)定，所謂“全民免費醫(yī)療”制度自2009年3月1日開始在神木縣正式實施。然而，這一舉措當時沒有引起輿論的關(guān)注。直到兩個月過后，在國家“新醫(yī)改方案”正式出臺的大背景下，“神木模式”才橫空出世。5月17日，陜西《華商報》率先報道了神木縣的改革之舉，首先引起了媒體的大轟動，繼而引起了醫(yī)療改革政策研究者的關(guān)注，最后還引起了中央和地方醫(yī)改政策決策者的注意。關(guān)于“神木模式”的大討論幾乎在媒體上持續(xù)了一年之久，而到神木縣進行采訪、考察、調(diào)研的人絡(luò)繹不絕。客觀上，神木的實踐和經(jīng)驗成為了中國新醫(yī)改的一個新標桿。
　　
　　一、走向“全民免費醫(yī)療”是新醫(yī)改的新方向？
　　
　　“神木模式”之所以引起廣泛關(guān)注、轟動甚至爭議，其原因無外乎以下兩點：
　　第一，“全民免費醫(yī)療”的說法觸動了許多人敏感的神經(jīng)，而敏感的點卻大相徑庭。
　　一種是對“神木模式”的可持續(xù)性保持懷疑態(tài)度。無論是在公共政策研究者當中，還是在專業(yè)媒體評論者當中，很多人對于各種各樣的“免費”制度保持相當謹慎的懷疑態(tài)度，擔心免費提供的物品和服務(wù)會遭到受益者的濫用，最終會陷入財政的無底洞。西方福利國家的經(jīng)驗教訓以及中國公費醫(yī)療體制的弊端，容易強化這一懷疑立場。實際上，在建設(shè)福利國家的進程中，如何應(yīng)對來自需方的道德風險，是全球性社會事業(yè)發(fā)展所面臨的一個共同挑戰(zhàn)，而應(yīng)對這一挑戰(zhàn)的簡單之道就是引入一定的自付；換言之，不能實行百分之百的免費。就醫(yī)療保障體制而言，即便在實行全民免費醫(yī)療制度的國家和地區(qū)，大多要么引入更高的自付率，要么設(shè)法引入其他的制度安排，例如守門人制度、付費者與服務(wù)提供者分開、新醫(yī)療服務(wù)項目和藥品的準入等等。
　　在“神木模式”曝光之后，不少媒體沿著這一思路刊發(fā)了一些評論，質(zhì)疑其可持續(xù)性。例如，《京華時報》發(fā)表評論“神木免費醫(yī)療疑似大躍進”，《北京青年報》評論“‘全民免費醫(yī)療’是一種財政幻覺”，紅網(wǎng)評論“烏托邦式的‘不差錢’：神木醫(yī)改”；而中央電視臺“新聞1+1”欄目制作的“陜西神木縣免費醫(yī)療致醫(yī)院爆滿，惠民政策遇尷尬”一經(jīng)播出，更使“神木模式”的懷疑聲音放大。
　　另一種聲音則出自對社會事業(yè)（或民生）發(fā)展的殷切渴求。自改革開放以來，我國長期將經(jīng)濟增長視為發(fā)展的主要目標，形成所謂“GDP主義”，而包括醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展長期受到忽視。然而，自2003年以來，中國政府的發(fā)展戰(zhàn)略逐漸從以經(jīng)濟建設(shè)為中心的一元模式轉(zhuǎn)變?yōu)橥七M社會與經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展的二元模式。隨著新發(fā)展戰(zhàn)略的確定，中國公共財政的運行在結(jié)構(gòu)上發(fā)生了一定的轉(zhuǎn)型，其突出表現(xiàn)之一就是在民生領(lǐng)域增加了投入。但總體來說，中國的政府財政距離以支持社會發(fā)展與公共服務(wù)為主的公共財政，還有一定的距離。
　　因此，輿論普遍對政府增加民生領(lǐng)域的投入抱持殷切的期望，自然也對公共財政對公共服務(wù)的支持力度不足懷有深切的不滿。正是在這種殷切的期望和深切的不滿之中，“神木模式”的橫空出世一下子抓住了人們的眼球，其贊揚者也同其懷疑者一樣情緒高漲。除了媒體上的激揚文字之外，神木醫(yī)改在具有民間或官方色彩的一些評選中也獲得殊榮。在一次民間性評選中，神木醫(yī)改被評為“2009年度中國社會政策十大創(chuàng)新”之首；而在另一次官方色彩較重的評選中，神木縣時任縣委書記郭寶成被評為“2009年中國改革年度人物”。基本上，隨著神木改革的推展，質(zhì)疑聲浪漸漸退潮，贊揚之聲漸成主流。
　　
　　第二，在大家的印象中，陜西是欠發(fā)達地區(qū)。欠發(fā)達地區(qū)的政府投巨資搞“全民免費醫(yī)療”，著實讓人興奮。很多人開始就此指點其他地區(qū)，“非不能也，是不為也”。由此，神州大地能否實行全民免費醫(yī)療，被視為各地政府的執(zhí)政理念問題。仿佛“神木模式”一下子就可以變成“神州模式”，經(jīng)濟發(fā)展水平無關(guān)緊要了。后來人們逐漸發(fā)現(xiàn)，雖說地處西北，但神木縣卻是富庶之地，其經(jīng)濟規(guī)模在全國百強縣中排名第44位，而且人口規(guī)模相對較小。所以，世間有神木，卻沒有神話，“神木模式”無非再次證明了一個簡單的道理：要建立一個普惠型的社會福利項目，經(jīng)濟發(fā)展水平還是不可或缺的條件。
　　同時，“神木模式”的橫空出世還必須放在中國走向全民醫(yī)保的大背景下才能得到充分的理解。2009年4月中國政府公布的“新醫(yī)改方案”，明確了新醫(yī)改的一大新方向，即“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”，簡稱“走向全民醫(yī)保”。這正是以往的醫(yī)改方案未能突出的地方，具有歷史性的進步意義。眾所周知，“基本醫(yī)療保障體系”由三個公立醫(yī)療保險所組成，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）。因此，“全民醫(yī)保”意味著“全民醫(yī)療保險”。那么，“神木模式”的橫空出世并且激起廣泛的贊譽，是否意味著“全民免費醫(yī)療”將在不久的將來取代“全民醫(yī)療保險”而成為神州模式？
　　大家已經(jīng)知道，新醫(yī)改發(fā)軔于2005年以來興起的新一輪醫(yī)療體制改革方向的爭論。盡管爭議多多，但許多參與新醫(yī)療爭論的專家畢竟達成了一項可貴的共識，即新醫(yī)改的突破口在于醫(yī)療保障體制的健全，也就是實現(xiàn)人人享有基本的醫(yī)療保障，即“全民醫(yī)療保障”，簡稱“全民醫(yī)保”。
　　然而，這一共識本身非常薄弱，因為缺乏實質(zhì)性內(nèi)容。關(guān)鍵在于，無論從理論上探討，還是從人類歷史的實踐經(jīng)驗中觀察，建立醫(yī)療保障體系有多種制度選擇。那么，中國新醫(yī)改所確定的“全民醫(yī)保”，究竟將選擇何種制度安排，或者說哪些制度安排的組合呢？具體而言，中國全民醫(yī)保的主干性制度安排，究竟是走向全民公費醫(yī)療或全民免費醫(yī)療，還是走向全民醫(yī)療保險？在有關(guān)新醫(yī)改的大爭論中，對這些關(guān)鍵性問題，爭論各方并沒有達成共識。
　　事實上，國家“新醫(yī)改方案”最終選擇了走向全民醫(yī)療保險的戰(zhàn)略方向，這似乎會讓這一爭論塵埃落定。其實不然。對于全民公費醫(yī)療與全民醫(yī)療保險制度孰優(yōu)孰劣，以及哪一種應(yīng)該成為中國基本醫(yī)療保障制度架構(gòu)的主干，始終爭論不休。“神木模式”在“新醫(yī)改方案”發(fā)布之后橫空出世，之所以能引起廣泛的關(guān)注和討論，無疑同這一大分歧有關(guān)。有關(guān)“神木模式”的種種議論，大多集中在“全民免費”這四個字上，這充分折射出有關(guān)新醫(yī)改戰(zhàn)略大分歧的歷史背景。“神木模式”的誕生及其引發(fā)的討論，敦促我們必須回答一個緊迫而現(xiàn)實的問題，即“全民免費醫(yī)療”究竟能否成為中國走向全民醫(yī)保的方向？
　　
　　
　　二、全民醫(yī)保的制度架構(gòu)：全民醫(yī)療保險PK全民免費醫(yī)療
　　
　　無論是從歷史還是比較的角度來看，人類所能發(fā)明的醫(yī)療保障制度無非是圖1所展示的七種模式。右邊的兩種模式均基于自愿參加的原則并由民間組織提供醫(yī)療保障，保障提供者要么是商業(yè)性保險公司，要么是非營利性社區(qū)組織；而左邊的五種模式均有國家卷入，其中僅有“自愿保險”堅持自愿性原則，其他均具有強制性。
　　無論是醫(yī)療政策理論還是人類歷史上的實踐經(jīng)驗都證明，如果堅持自愿性原則，那么要想實現(xiàn)全民醫(yī)保簡直是難于上青天。就參保者而言，自愿性醫(yī)療保險會遭遇“逆向選擇”（adverse selection），即參保人群有可能集中很多健康狀況不佳的民眾，從而使保險的風險分攤壓力增大；就保險方而言，自愿性醫(yī)療保險會出現(xiàn)所謂“撇奶油”（cream skimming）的現(xiàn)象，即設(shè)法選擇那些生病風險較低的人來參保，同時千方百計地把生病風險較高的人排除在外。在自愿性基礎(chǔ)上興辦醫(yī)療保險，哪怕是保費低廉的公立醫(yī)療保險，亦即國家給予保費補貼，也總會有一些人愿意賭一把，不愿意參保。這樣的情形在我國新農(nóng)合試點初期曾屢見不鮮。最初參保的民眾如果一年內(nèi)身體健康而沒去看病，不少人就會因為感覺不劃算而來年不愿意繼續(xù)參保。我國自2007年開始的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也面臨同樣的問題：在開始的一兩年內(nèi)參保率上升很快，但之后參保率的增長幅度減緩，主要在于所有自我感覺存在醫(yī)藥費用風險的人群都會在這項保險試點期間就踴躍參保，最后會剩下的是健康狀況良好因而自我感覺醫(yī)藥費用風險不高的人群，除非醫(yī)療保障水平大幅度提高，否則這一人群或許長期不愿意參保。
　　這意味著，全民醫(yī)療保障不能單純依賴于純粹的自愿性醫(yī)療保險。國家運用其合法的強制性，或者說政府主導(dǎo)，乃是推進并建立全民醫(yī)保的一個必要條件。
　　從圖1還可以看出，盡管動用了國家強制力（征稅并使用稅收），但公立醫(yī)療救助體系只能覆蓋低收入者，與醫(yī)療保障的全民覆蓋無關(guān)。政府要推動全民醫(yī)保，在基本制度架構(gòu)上，理論上只有三種選擇：一是強制儲蓄制度，也就是政府強制所有人建立專門用于支付醫(yī)藥費用的個人賬戶，而個人賬戶中的資金所有權(quán)為個人所有，只不過其使用權(quán)受到一定的限制而已；二是公費醫(yī)療模式，即政府直接從國家一般稅收（general revenue）中為民眾的醫(yī)療服務(wù)埋單；三是實行強制性醫(yī)療保險，也就是社會醫(yī)療保險，讓民眾個人、工作單位和政府分攤保費，共同承擔參保者的醫(yī)藥費用。強制儲蓄制度由于缺乏社會共濟性，在實現(xiàn)風險分攤和推進社會公平這兩方面都有很大的局限性，因此僅在極少數(shù)國家（即新加坡）成為全民醫(yī)療保障體系的主干，在其他國家和地區(qū)只能作為全民醫(yī)保的補充性制度安排。在世界上，凡是實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，其制度主干要么是全民公費醫(yī)療制，要么是社會保險制。值得一提的是，很多國家和地區(qū)并不是采用單一的制度來建立全民醫(yī)保，而是以某一種制度作為主干，以其他制度作為補充。
　　究竟是公費醫(yī)療制好，還是社會保險制好？理論上沒有一個明確的說法，世界各國的實踐沒有給出明確的答案。實際上是各有利弊，優(yōu)劣難分。在某種意義上，全民公費醫(yī)療和全民醫(yī)療保險的差別也不大。全民公費醫(yī)療的籌資來源是一般稅收；而全民醫(yī)療保險是專門的醫(yī)保繳費，而且在不少國家，全民醫(yī)療保險的參保費也是通過稅收系統(tǒng)征收的。對于老百姓來說，納稅和繳費實際上是一回事。因此，全民公費醫(yī)療和全民醫(yī)療保險制度的差異主要體現(xiàn)在醫(yī)藥費用的籌資來源和渠道，而兩種醫(yī)療保障制度在醫(yī)保付費以及在如何推動醫(yī)療機構(gòu)提供性價比高的醫(yī)藥服務(wù)上，均面臨許多共同的挑戰(zhàn)。
　　
　　三、“全民免費醫(yī)療”在中國是否可行？
　　
　　然而，對于中國人來說，公費醫(yī)療體制并不陌生，也令很多人向往，但卻有些聲名狼藉。眾所周知，在中國實行的公費醫(yī)療，只覆蓋了少數(shù)人，顯然有欠公平性；同時，由于制度安排上的缺陷所導(dǎo)致的浪費，以及特權(quán)人士的濫用，現(xiàn)行公費醫(yī)療體制在受益面非常狹窄的情形下卻占用了相當大比例的公共衛(wèi)生經(jīng)費。于是，公費醫(yī)療成為輿論批評的對象，也成為改革的對象，但其改革卻由于既得利益群體的抵制而步履蹣跚。這樣一來，在中國，很多人有意回避“公費醫(yī)療”這個字眼，而全民公費醫(yī)療體制通常被稱為“全民免費醫(yī)療”。無論是神木模式的創(chuàng)建者還是其贊揚者，都竭力回避“公費醫(yī)療”這個令人厭煩的字眼，卻都刻意使用“免費醫(yī)療”這個令人興奮的字眼。
　　其實，從邏輯或理論上說，全民公費醫(yī)療未嘗不能成為中國建立全民醫(yī)保的一項制度選擇。但是，選擇這一制度模式必將面臨一大挑戰(zhàn)，即醫(yī)療籌資必須主要來自政府的一般稅收，對公共財政的壓力較大，最終還是會轉(zhuǎn)嫁到民眾身上。簡言之，財政可承受性問題是全民公費醫(yī)療制度的特有難題。
　　實際上，在有關(guān)新醫(yī)改的爭論中，的確有一種聲音傾向于全民公費醫(yī)療制度。不少人堅信，中國應(yīng)該模仿“英國模式”，建立全民公費醫(yī)療制度。很多人還喜歡舉出印度實行“全民免費醫(yī)療”的例子，并發(fā)出諸如“印度能、為什么中國不能”的議論。但殊不知，由于政府在公立醫(yī)療機構(gòu)中的投入太少，全民公費醫(yī)療在印度只是一個花瓶。事實上，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，在2006年，印度衛(wèi)生費用中公共籌資的比重僅為25%。這說明，即便印度建立了“全民免費醫(yī)療”制度，但其民眾看病治病時還要自己從口袋里支付大部分醫(yī)藥費用。印度的民營醫(yī)療機構(gòu)非常發(fā)達，相當一部分印度民眾在那里要么自費看病治病，要么通過參加民營醫(yī)療保險來購買私立醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)。在“神木模式”出世之后，同樣也有在全國建立“全民免費醫(yī)療”體制的呼吁，也有不少人拿印度說事兒。例如，2009年10月20日，《公益時報》報道，時任民政部社會福利與慈善事業(yè)促進司司長的王振耀在聽取了神木縣試行半年多的情況后認為，神木醫(yī)改是中國福利建設(shè)史上的一個盛典，是一場社會政治大變革，促進了和諧社會的建設(shè)；同時他還認為免費醫(yī)療就是個印度都能辦到的事，不是烏托邦，神木目前的人均是330元，中國13億人，要在全國推廣免費醫(yī)療，財政補貼4300億元即可。
　　事實上，世界上的確有很多國家和地區(qū)，以全民公費醫(yī)療作為全民醫(yī)保的制度主干，而且在北歐、英倫三島、南歐、中國香港等地運作績效良好，足可以為中國的新醫(yī)改所借鑒。但中國能不能走上全民公費醫(yī)療之路，不是信念的問題，也不是國際經(jīng)驗的參考性問題，而是一個政府財政能力的問題。這絕不是一個公說公有理、婆說婆有理的事情。
　　要建立一個能夠正常運轉(zhuǎn)的全民公費醫(yī)療或全民免費醫(yī)療制度，意味著全體民眾在公立醫(yī)療機構(gòu)中看病治病的醫(yī)藥費用主要由國家財政來支付，個人支付的比重基本上不能超過20%。表1給出了中國公立醫(yī)療機構(gòu)歷年業(yè)務(wù)收入的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。這里的“業(yè)務(wù)收入”包括醫(yī)療收入和藥品收入，也就是民眾看病治病時必須支付的費用。目前，在保障水平尚不高的醫(yī)療保險體制下，這些業(yè)務(wù)收入的一小部分由各類醫(yī)保機構(gòu)支付，大部分由民眾自付。
　　倘若要建立全民公費醫(yī)療體制，這首先意味著公立醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入必須至少維持在現(xiàn)有水平之上，否則其醫(yī)護人員的待遇必然會下降，全民就不得不看公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的黑臉，這顯然不是“全民公費醫(yī)療”推崇者和提出者的初衷。其次，全民公費醫(yī)療意味著這些公立醫(yī)療機構(gòu)80%的業(yè)務(wù)收入必須來自于政府財政投入（參見表1中“公費醫(yī)療費用估算”一欄），也就是民眾看病治病時依然要自付20%的醫(yī)藥費用。
　　依照2009年的基數(shù)來測算，建立全民公費醫(yī)療或全民免費醫(yī)療制度，政府必須新增6575.7億元的財政支出。當然，實行全民公費醫(yī)療制度之后，政府財政給新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補貼，也就沒有必要了，可以在新增財政投入中刨除。2009年，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者人數(shù)達到了10.1億人；按照人均參保費最低補貼120元來計算，政府財政支出額為1212.0億元。總之，可以肯定的是，要建立一個全民公費醫(yī)療體制，政府財政必須新增支出5363.7（6575.7—1212.0）億元，全部投入到公立醫(yī)療機構(gòu)之中。這筆新增財政支出，是2009年政府財政衛(wèi)生投入總額（4685.6億元）的114.5%。
　　上述估算只是一個低水平的估算。如果建立了全民公費醫(yī)療制度，民眾看病治病的可能性必然會有提高，醫(yī)藥費用也會隨之水漲船高。因此，為了推進全民公費醫(yī)療，政府財政衛(wèi)生支出恐怕要達到現(xiàn)有水平的1.5倍，才能達成目標。實際上，政府財政中所謂“衛(wèi)生投入”欄目不限于對醫(yī)療服務(wù)的投入，而且還包括對公共衛(wèi)生、藥品監(jiān)管、醫(yī)學與衛(wèi)生科研、計劃生育等方面的投入，可以說醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的方方面面都需要政府增加投入。如果僅在醫(yī)療服務(wù)上一下子新增原衛(wèi)生投入的1.5倍，那么政府在其他衛(wèi)生領(lǐng)域的新增投入必然會受到擠壓。更何況，如此巨額的新增財政支出只投入到公立醫(yī)療機構(gòu)之中，現(xiàn)有公立醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場上已經(jīng)擁有的主導(dǎo)權(quán)甚至壟斷權(quán)將進一步鞏固甚至加劇。在缺乏競爭的環(huán)境中，公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善恐怕將遙遙無期。
　　很顯然，在現(xiàn)行公共財政體制不發(fā)生大改變的前提下，要求中國政府新增1.5倍的預(yù)算衛(wèi)生開支，全部投入到公立醫(yī)療機構(gòu)，是相當不現(xiàn)實的。因此，從財政可承受性的角度來看，全民公費醫(yī)療之不可行，應(yīng)該是毫無疑問的事情。
　　（編輯：張小玲）