對于加強和完善人壽與健康保險核保工作的思考

【摘要】核保是壽險公司進行風險管理的重要環節，因此核保工作的重要性毋庸置疑。本文從五個不同的方面分析了我國人壽與健康保險核保工作中普遍存在的風險與局限，并且就相關問題提出了四點解決建議。

【關鍵詞】人壽與健康保險 核保 局限 建議

核保是保險承保活動的重要內容，也是保險公司整個經營過程中十分重要的，不可缺少的環節。核保的目的在于通過評估和劃分準客戶反應的風險程度，將壽險公司實際風險事故發生率維持在精算預計的范圍以內，從而規避風險，保證保險公司的穩健經營。

一、我國人壽健康保險核保工作中的風險和局限

(一)重視業務擴展，忽視后期管理

我國的保險事業正處于上升階段，發展速度迅猛。就四川省而言，來自四川保監局的數字統計顯示，2010年底四川省有保險業務人員18萬人，占了金融工作者的47%，可謂占據了半壁江山。四川省的保費收入從2005年的189億元攀升到了2010年的765.77億。這種發展速度不可謂不快。但是我們的保險公司在極度擴張市場的時候，往往忽視了對業務的后期追蹤管理，特別是在下面的基層單位。業務人員在培養客戶的時候，為了能夠得到一筆傭金，他們往往會忽視對投保人真實情況的把關。這就會造成公司核保的困難，引起后續的糾紛。

(二)行業核保標準的缺失

目前我國的各個壽險公司都是使用各自的核保標準，缺乏一個統一的標準。因此投保人會增加了對保險公司理賠時的不合理期望，而實際上這種期望與現實差距很大，所以會導致投保人在索賠時產生“投保容易，理賠難”的看法。同時，核保標準的不同會讓投保人看到同樣的保險事故在不同的公司有了不同的賠法，讓投保人或者被保險人對保險行業產生不信任感，這不利于行業整體的發展，不利于保險公司之間的公平競爭，也不利于保險公司樹立良好的口碑。

(三)保險公司銷售部門與核保部門的矛盾

核保與銷售，可謂保險公司的兩個死對頭，因為他們各自的利益是矛盾的。站在銷售部門的角度看，銷售的擴大，營業額的提高是最重要的，因此只要業績上去了，銷售部門內部不會太強調對于投保人真實投保情況的核查。站在核保部門的角度看，只有控制了承保風險，避免了投保人的道德風險才能實現公司利益最大化，避免糾紛。所以銷售和核保的矛盾也是核保工作處理的一個難點。

(四)道德風險的普遍存在

雖然保險公司盡量在避免道德風險，核保工作也是為了剔除存在道德風險的保單，但是由于核保部門與銷售部門的利益沖突導致核保部門很難獲取投保人的真實資料，僅能從已經有的資料看是否符合了投保要求。這給了業務人員和投保人很大的空間去謀取自己的利益。比如我在實習中遇到一個經理用自己孫子的體檢報告去冒充投保人有疾病的孫子的體檢報告，從而為投保人獲得了一個保險合同。目前像中國人壽這類大公司已經把核保權收回了總公司，但是因為分公司與總公司存在空間距離，而且核保工作是在網上展開，所以虛假的投保資料只要分公司不攔截下來，總公司一般很難查出問題。這就很容易讓存在嚴重道德風險的保單在核保部門下合格通過了。這為以后的保險理賠的糾紛埋下了隱患。

二、人壽與健康保險核保工作的改善建議

(一)提高業務人員素質，吸引高素質人才

目前，我國保險從業人員中只有很少一部分是專業人才，而絕大多數業務人員的學歷都不高。業務人員是對核保的第一關，也是核保的重要組成部分。因此只有高素質的業務人員，才會用負責的態度去對待每一張保單，而不被眼前利益所蒙蔽。另外，壽險公司應該加大投入，通過有競爭力的薪酬制度和管理體制，引進一批素質高，穩定性高，士氣高的核保隊伍，通過一系列管理方法將核保人員的經濟利益與崗位責任掛鉤，讓核保人員在工作中更加負責謹慎。同時，對業務人員也應采取相應的責任制，對于由于投保人的虛假信息導致后續的保險事故的糾紛，應該由業務人員承擔一部分責任。

(二)加強同行業的整合和信息交流

我國保險行業競爭激烈，而且各個公司之間信息相對閉塞，如果各大公司可以加強各自的信息交流，達成一個統一的核保標準，同時用統一的標準去培訓業務人員和核保人員，這無疑將對核保工作的順利展開提供很大便利。在美國，被保險人的信息是由獨立的公司進形整合，再提供給各個保險公司。因此，我們可以借鑒美國的經驗，由獨立于保險公司之外的專業機構對被保險人或者投保人的資料進行管理，這樣有利于減少銷售部門與核保部門的矛盾，還有利于公開信息，降低投保人的道德風險和逆選擇。

(三)加強內部監督，完善法律法規

我國民眾的法律意識有待提高，這不是一朝一夕的事情。國家應該普及法律知識，壽險公司業務人員也應該在投保人投保時講清楚相關的法律條例，減少以后的法律糾紛。另外，壽險公司對于投保人或者被保險人虛假投保，騙保的情況，一旦查明后，壽險公司應該有權向投保人或者被保險人索取賠償。壽險公司應該加大對于核保的監督，應該把監督體制建設到基層，鼓勵投保人檢舉業務人員在展業中的不合規現象，并且予以獎勵。同時對于高層的核保部門，壽險公司應該采取定期進行業績考核的辦法，加大對核保保單的抽查量。

(四)順應發展模式，勇于改革創新

21世紀是我國保險事業迅猛發展的一個時代，隨著我國保險市場的國際化程度不斷提高，壽險公司應該順應時代發展潮流，積極引進國外保險公司的管理模式，營銷模式，提高自己在風險控制，成本管理和利潤增長方面的不足。壽險公司要善于改變自己的發展模式，讓核保工作不斷向集中化，專業化，分工明細化發展，這要求壽險公司在客戶管理，產品創新，技術改革等多方面做出努力。

參考文獻

[1]韋生瓊.人身保險[M].成都：西南財經大學出版社，2004.

[2]唐庚榮.壽險公司兩核風險與防范.保險研究[J].2008，11.

[3]賈志凌.談完善壽險核保工作.保險研究[J].2002，05.

[4]張瑞.論壽險核保在保單承保后的風險干預.上海金融[J].2009，03.

作者簡介：李怡宏(1990-)，男，漢族，西南財經大學保險學院，研究方向：經濟。