保障胸腔穿刺患者醫(yī)療安全管理體會(huì)

關(guān)鍵詞 胸腔穿刺 醫(yī)療安全 管理

胸腔穿刺是胸膜腔穿刺術(shù)的簡(jiǎn)稱，屬有創(chuàng)性檢查或治療，是必須掌握的基本技能之一。胸腔穿刺的目的有兩種，一種是診斷性穿刺，一種是治療性穿刺。

某些全身性疾病、胸膜肺部疾病常導(dǎo)致胸膜腔液體滲出或漏出，形成胸腔積液，胸腔穿刺抽液可減輕壓迫癥狀，使肺復(fù)張、縱隔復(fù)位，促進(jìn)液體吸收，減少纖維組織形成，防止胸膜肥厚而影響肺功能。需要胸腔穿刺的病人情形多種多樣，最嚴(yán)重者如肺癌晚期合并胸腔積液的病人，患者大多比較衰弱，胸痛、呼吸困難明顯，不抽液壓迫性呼吸難以緩解，抽液因患者體質(zhì)較差、積液包裹、胸廓變形難免胸腔穿刺失敗或發(fā)生胸膜反應(yīng)危及生命，因此，向患者及家屬全面詳細(xì)交代胸腔穿刺利弊、充分掌握胸腔穿刺技術(shù)、完善各種醫(yī)療文書，胸腔穿刺后密切觀察患者生命體征，確保醫(yī)療安全顯得十分重要。

醫(yī)療安全管理

胸腔穿刺是一種手術(shù)，有麻醉及針刺等環(huán)節(jié)，凡需要胸腔穿刺的患者本人或患者家屬必須簽署該院有創(chuàng)（或特殊）性檢查、治療操作志愿書。此志愿書大體分為如下4個(gè)方面。

⑴患者的基本情況包括姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、初步診斷、擬行操作名稱、操作醫(yī)師、麻醉方法、麻醉醫(yī)師。

⑵向患者交代可能發(fā)生的不良情況：如根據(jù)您的病情，您需要上述檢查、治療（以下稱操作）。該操作是一種有效的診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此，醫(yī)師不能保證操作效果。因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，操作過程中和操作后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，主要有：胸膜反應(yīng)；各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒感染等）；麻醉意外；不可避免的手術(shù)操作部位大出血、鄰近組織器官損傷；嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥；術(shù)后功能障礙；發(fā)生其他難以預(yù)料的、危及生命安全或致殘的意外情況；其他并發(fā)癥。

⑶由患者詳細(xì)了解的內(nèi)容。如“我已詳細(xì)閱讀以上的內(nèi)容，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定醫(yī)師進(jìn)行此項(xiàng)診療操作。我明白在該項(xiàng)診療操作過程中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。我知道在操作開始之前，我可以隨時(shí)簽署《拒絕醫(yī)療同意書》，以取消本醫(yī)療志愿書的決定”。

⑷醫(yī)療雙方簽字相關(guān)事宜。患者姓名-家屬監(jiān)護(hù)人代理人簽字-與患者的關(guān)系-年月日-醫(yī)生簽名-科主任簽名-年月日。此志愿書作為醫(yī)療文書附在病歷后。

充分向患者及家屬交代胸腔穿刺的利弊，爭(zhēng)取給患者最積極的治療。決定胸腔穿刺的病人醫(yī)生應(yīng)親自陪同患者彩超定位，切忌大量胸腔積液的病人不定位即胸腔穿刺，這里有兩點(diǎn)：①大量胸腔積液的病人往往病史時(shí)間長(zhǎng)，繼發(fā)胸膜增厚、肋間隙變窄或胸水包裹，不定位即胸腔穿刺，有可能胸腔穿刺失敗，造成不必要的痛苦；②超聲定位的同時(shí)，醫(yī)生便于斟酌進(jìn)針的深度，臨床上胸壁厚或胸膜肥厚的病人，麻醉針頭幾乎要陷進(jìn)皮膚、肌肉才能回吸出胸水。另外，超聲定位是解剖姿勢(shì)（兩上肢自然下垂），胸腔穿刺時(shí)患者已改變姿勢(shì)，原定位部位已上移，醫(yī)生要在胸腔穿刺勢(shì)下再定位，在下一個(gè)肋骨上緣垂直緩慢進(jìn)針。胸膜肥厚的病人，需要有一個(gè)瞬間用力刺破胸膜感。初學(xué)者可采用負(fù)壓下進(jìn)針^［1］，在穿刺針橡膠管的前端用血管鉗夾住，抽出橡膠管中的空氣，另一把止血鉗夾在橡膠管的尾端，當(dāng)針頭斜面全部進(jìn)入皮膚后，放開前端的止血鉗，再緩慢進(jìn)針，橡膠管鼓起即表明穿刺針已進(jìn)入胸腔，避免因經(jīng)驗(yàn)不足難以判斷穿刺針是否進(jìn)入胸腔而反復(fù)穿刺。胸腔穿刺過程中最常見也最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是胸膜反應(yīng)，此反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭暈、心慌、面色蒼白、胸部壓迫感、出冷汗、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，危及生命。一旦出現(xiàn)此反應(yīng)，應(yīng)立即停止胸腔穿刺取平臥位，注重保暖，觀察脈搏、血壓、神志、呼吸的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息，給予適當(dāng)心理疏導(dǎo)或鎮(zhèn)靜治療能自行緩解。嚴(yán)重者應(yīng)立即給予吸氧，并建立靜脈通路，補(bǔ)充10%葡萄糖，皮下注射腎上腺素0.3～0.5ml，應(yīng)用血管活性藥物多巴胺等搶救休克甚至氣管插管等。胸膜反應(yīng)的機(jī)理是胸膜受刺激引起迷走神經(jīng)反射所致，精神緊張、反復(fù)穿刺、麻醉不充分引起疼痛、空腹、體質(zhì)衰弱是導(dǎo)致胸膜反應(yīng)的重要原因。醫(yī)師應(yīng)盡量避免上述因素。傳統(tǒng)的胸腔穿刺是用12～16號(hào)鋼針接橡膠管用注射器抽液。在臨床工作中改用留置針胸腔穿刺，進(jìn)入胸腔后拔出針芯，連接一次性延長(zhǎng)管，用50ml注射器抽液。患者在胸腔穿刺過程中感覺不適，可適度變換體位、咳嗽等。留置針柔韌性好，不會(huì)有刺傷肺組織的危險(xiǎn)^［1］，尤其適合年老體弱及微量胸腔積液的患者。對(duì)于癌性胸腔積液患者，采用胸腔內(nèi)深靜脈留針，肝素稀釋液封管，定時(shí)引流的辦法，可減少胸腔穿刺次數(shù)，降低胸膜反應(yīng)的發(fā)生。所有使用留置針胸腔和置管的患者無1例胸膜反應(yīng)發(fā)生。抽液時(shí)觀察胸水的性質(zhì)，如草黃色，有纖維素漂浮，結(jié)合患者的年齡高度懷疑結(jié)核性胸水，可適當(dāng)放液，如胸水清亮透明，懷疑漏出不宜放水，抽液時(shí)速度不宜過快，首次應(yīng)≤1000ml。臨床上應(yīng)高度謹(jǐn)慎格外注意不典型性胸水，有可能第1、2、3次胸水均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但4、5次胸水就見到了腫瘤細(xì)胞，尤其在基層醫(yī)院不能開展相關(guān)酶學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等檢查，更應(yīng)該與家屬溝通好，且最好讓患者去上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診。目前，胸腔穿刺包已由一次性產(chǎn)品代替了傳統(tǒng)的滅菌包，但應(yīng)注意選擇適當(dāng)號(hào)碼的胸腔穿刺針包，此一次性抽液包未配備試管，診斷性穿刺時(shí)，要自己備齊試管，以備檢驗(yàn)使用。

小 結(jié)

目前的社會(huì)環(huán)境醫(yī)患關(guān)系仍然緊張，但絕大多數(shù)患者還是比較通情達(dá)理的，只要與患者做好溝通，切實(shí)為患者著想，一旦發(fā)生意外，還是能夠取得患者理解的。遵守診療常規(guī)，胸腔穿刺技術(shù)熟練，包括志愿書、病歷等醫(yī)療文書齊備，即便發(fā)生意外，也能在法律上給患者一個(gè)公正的答復(fù)。

參考文獻(xiàn)

1 周波，聶軍，楊衛(wèi)東.胸腔穿刺術(shù)的技術(shù)改進(jìn).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（14）:1508.

2 劉曄.套管針加長(zhǎng)三通管在胸腔穿刺中的應(yīng)用.護(hù)理進(jìn)修雜志，2005，20（3）:207.