DHS與人工關節置換治療老年粗隆間骨折的回顧性研究

摘 要 目的：總結DHS與人工關節置換治療老年粗隆間骨折的臨床體會。并比較兩種方法的臨床療效。方法：本組105例復雜老年股骨粗隆間骨折，53例采用人工關節置換術治療，52例采用DHS的方式治療。結果：術后隨訪平均5年，結果：采用人工關節置換術治療優良率90.5%，采用DHS治療優良率92.1%。結論：只要嚴格掌握病例選擇標準，復雜股骨粗隆間骨折行DHS與人工髖關節置換都是可行的治療手段。

關鍵詞 股骨粗隆間骨折 DHS 人工髖關節置換

2005年3月～2010年7月采取治DHS與人工關節置換治療復雜老年粗隆間骨折的臨床資料報告如下。

資料與方法

選擇兩組患者，其中一組53例采用人工關節置換術治療，二組52例采用DHS的方式治療。其中85例患者合并內科疾病，包括高血壓56例、糖尿病34例、心臟病9例、肝功能不全4例、腎功能不全3例、腦血管意外后遺癥3例、部分患者合并兩種或以上，患者的受傷原因分別為騎車或行走時摔傷，高處墜落或車禍致傷，其中13例合并其他部位骨折。

手術方法：傷后入院即行患肢皮膚牽引，術前詳細評估及調整身體狀態，積極治療內科并存病。手術在連續硬膜外麻醉下，一組53例行人工髖關節置換術，75歲以上及合并內科疾病較重采用人工股骨頭置換術，采用外側切口，重建粗隆和股骨距，保留大、小粗隆骨折塊，保護好大粗隆骨折塊與股骨上端之間相連的筋膜纖維，骨折塊復位，鉆孔用鋼絲“8”字捆綁固定，盡量恢復粗隆部解剖結構，修整股骨頸殘端，常規擴大髓腔，應用骨水泥技術，把加長型人工假體固定于股骨上段骨髓腔內，關節復位。術后處理：術后即開始主動功能鍛煉，術后2周扶雙拐下地，術后常規靜脈應用抗生素及阿司匹林，術后患肢外展中立位，避免髖關節內收、過度屈曲，術后每3個月定期復查X線片。

二組52例采用DHS的方式治療，暴露骨折部及大粗隆，外展牽引復位，在大粗隆下2～3cm用角度定位器45°角鉆入導針至股骨頸，C型臂X線機透視下復位良好后擰入粗紋螺釘及安裝接骨板，放置橡皮管引流，術后穿防旋鞋。

結 果

本組105例復雜老年股骨粗隆間骨折，53例采用人工關節置換術治療，52例采用DHS的方式治療。術后隨訪平均5年，采用人工關節置換術治療優良率90.5%，1例手術過程中骨水泥過敏反應死亡，1例6個月在假體遠端骨折，假體松動3例，采用DHS治療優良率92.1%。發現有4例骨折不愈合或鋼板松動。

討 論

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，多伴有不同程度的骨質疏松和多個臟器的疾病（如高血壓病、糖尿病、腦血管疾病等），且粗隆間骨折多呈粉碎性，復雜股骨粗隆間骨折可采用切復內固定治療，DHS適合于大多數股骨粗隆間骨折的一種理想方法之一，既有外側張力帶作用，又能達到軸向加壓，是目前最具代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統。DHS經過股骨頸的拉力螺釘固定于骨折近端，另一端為板狀固定骨折遠端，具有靜力加壓與動力加壓雙重功能，能保持良好的頸干角，允許早期部分或完全負重。術中對小轉子骨折的復位要求較高，根據生物力學測試結果，小粗隆缺損后，其對側的張應力增加60%，小粗隆廣泛缺損后，改變了股骨距應力傳導。臨床上，粗隆部骨折多伴小粗隆骨折。由于小粗隆有良好的血供，內收肌止點是股骨距應力傳導部分，良好的小粗隆復位，有助于股骨粗隆間骨折內固定術后的穩定及維持骨折處的血供，而內側骨皮質是否連續是轉子間骨折是否穩定的關鍵^［1］。但由于老年人常繼發骨質疏松，常難以取得牢固的內固定狀態。臨床上，內固定失敗導致二次手術的報道不少，且內固定后患者需要長時間臥床，術后容易發生墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等并發癥，嚴重威脅患者的生命，影響療效，術后出現髖內翻畸形甚至骨折延遲愈合。本組DHS治療優良率92.1%。

人工關節置換治療復雜股骨粗隆間骨折是近年的一個新熱點。該方法能迅速恢復患肢功能到損傷前的水平，縮短患者臥床時間，盡早下地負重行走，避免髖內翻畸形、骨折延遲愈合、不愈合及因長期臥床導致的墜積性肺炎等并發癥的發生，并且縮短在院時間，減輕了患者負擔。目前，國外已將人工髖關節置換的適應證放寬，但我們仍然主張嚴格掌握人工髖關節頭置換治療復雜粗隆間骨折的病例選擇標準，即：患者必須70歲以上，并發內科疾病不宜長期臥床，以避免因內固定術后臥床時間長而導致嚴重全身性并發癥，必須是復雜的不穩定或粉碎性粗隆間骨折^［1］。人工髖關節置換術需盡量保持股骨矩的高度和完整性，確保人工股骨假體頭柄的穩定性。術中確保對股骨大粗隆和小粗隆進行重建，必要時行骨水泥充填，如何確定假體前傾角度以及股骨頭長度是手術成敗的關鍵。采用人工關節置換術治療優良率90.5%，1例手術過程中骨水泥過敏反應死亡，1例在6個月假體遠端骨折，假體松動3例。其中特別需注意的是術過程中骨水泥過敏反應，危險性非常高，因為大部分的股骨粗隆間骨折是老年人都合并其他內科疾病，體質相對較弱，發生骨水泥過敏反應后，搶救成功率幾乎為零。

綜上所述，DHS與人工關節置換治療復雜老年股骨粗隆間骨折，都能降低并發癥的發生率，近期療效確切。只要嚴格掌握病例選擇標準，復雜股骨粗隆間骨折行DHS與人工關節置換都是臨床上可以選擇治療方法。

參考文獻

1 邱桂斌，周春暉，孫松盛，等.DHS內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效評價.濱洲醫學院學報，2009，32（5）:359-362.

2 Bogoch ER，Ouellette G，Hastings DE.Intertrochanteric fractures of the femur in rheumatoid arthritis patients.Clinical Orthopaedics and Related Research，1993，294（2）:181-186.