PICC置管后應用TDP照射預防靜脈血栓臨床觀察

摘 要 目的：探討TDP治療儀預防性照射減少PICC置管放化療患者靜脈血栓形成。方法：對128例放化療綜合治療的腫瘤患者經外周靜脈置入中心靜脈導管后采用TDP治療儀預防性照射置管穿刺點上方，鎖骨部位各30分鐘，每天2次，連續5天。置管后72小時開始。以后每周2次換藥后在穿刺點上方和鎖骨部位各30分鐘。與對照組106例進行比較置管后靜脈血栓發生率。結果：實驗組靜脈血栓發生率為4.68%，對照組為21.69%；兩組比較有統計學意義（X215.45，P＜0.01）。結論：PICC置管后TDP治療儀預防性照射能有效地降低放化療患者靜脈血栓的發生，提高化療安全。

關鍵詞 PICC 靜脈血栓 TDP

AbstractObjective:TDP irradiation therapy instrument of preventive chemotherapy to reduce PICC catheter venous thrombosis patients.Methods:128 cases of chemotherapy combined treatment of cancer patients by peripheral vein central venous catheter were used after treatment for prophylactic irradiation TDP catheter puncture site above the clavicle area，jexposure time 30min，2 times a day，consecutive 5d.72h after the start tube.2 times a week after the dressing over the puncture site after the irradiation and clavicle parts of 30 minutes.With the control group compared 106 patients with venous thrombosis after catheterization rate.Results:Experimental group，the incidence of venous thrombosis 4.68%，21.69% in control group，was statistically significant（X215.45，P＜0.01）.Conclusion:PICC catheter prophylactic treatment for post-TDP irradiation chemotherapy can effectively reduce the incidence of venous thrombosis patients.Improve chemotherapy safety.

KeyWordsPICC;Venous thrombosis;TDP

對放化療綜合治療的腫瘤患者，經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）以其明顯的優勢已被廣泛而常規應用，作為有創操作，其最為常見的并發癥之一，導管相關性靜脈血栓的發生率可達20%～30%，多發生于穿刺后13～15天。為減少放化療患者靜脈血栓的發生，2006年10月～2010年10月共置管234例，置管后72小時，TDP治療儀預防性照射置管穿刺點上方，鎖骨部位各30分鐘，有效地降低放化療患者靜脈血栓的發生。現報告如下。

資料與方法

一般資料：2006年10月～2O10年10月收治行PICC的腫瘤患者234例，年齡40～55歲者98例；56歲～70歲者136例。隨機分為TDP照射預防干預組（128例）和對照組（106例）。TDP照射預防干預組為2008年10月～2010年10月病例，其中男72例，女56例，腦瘤6例，肺癌32例，口底鱗癌6例，鼻咽癌11例，白血病2例，食管癌8例，胃癌6例，肝癌4例，結、直腸癌21例，盆腔腫瘤5例，淋巴瘤13例，前列腺癌5例，乳腺癌9例。對照組為2006年10月～2008年10月病例，其中男62例，女44例，腦瘤8例，肺癌25例，口底鱗癌3例，鼻咽癌9例，白血病4例，食管癌6例，胃癌7例，肝癌2例，結、直腸癌19例，盆腔腫瘤3例，淋巴瘤12例，前列腺癌4例，乳腺癌4例。

方法：對照組置管后予3M敷貼或固定，按常規方法進行導管護理，即穿刺后頭3天，每天1次，以后更換每周2次，如發現敷貼或貼膜浸濕、脫落、污染、穿刺點滲血及時更換，嚴格按無菌技術操作。實驗組除上述常規方法護理外，外加TDP治療儀照射置管穿刺點上方，鎖骨部位各30分鐘，每天2次，連續5天。置管后72小時開始。以后每周2次換藥后在穿刺點上方和鎖骨部位各照射30分鐘。

觀察時間：置管后連續3個月對兩組患者穿刺血管及皮膚情況進行動態觀察并記錄。

觀察項目：觀察穿刺點和有導管部位疼痛或觸痛，紅和（或）腫，靜脈有無條索狀改變，或觸及有無硬結。典型的靜脈血栓表現為上肢的疼痛、腫脹、發紅，常規彩色多普勒超聲檢查進行確診。

統計學方法：對兩組靜脈血栓發生率采用X2檢驗。

結 果

實驗組靜脈血栓發生率為4.68%，對照組為21.69%，兩組比較有統計學意義（X215.45，P＜0.01）。

討 論

經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）廣泛應用在長期靜脈營養、化療、抗生素治療等領域。PICC與其他長期靜脈留置導管相比有以下優勢，留置時間更長，不會出現中心靜脈導管（CVC）插管時所引起的出血及氣胸等機械并發癥，減少患者多次穿刺痛苦，降低了藥物對靜脈的刺激，患者可攜帶導管回家等，但上肢靜脈血栓形成是最嚴重的并發癥之一。研究發現PICC相關上肢靜脈血栓導致肺栓塞的發生率高達35%^［1］，與下肢靜脈血栓導致肺栓塞的幾率一致，上肢靜脈血栓會導致感染、肺栓塞以及血栓后綜合征。對于PICC，一旦確診血栓形成后，一般處理原則是先拔管，然后采用抗凝治療。所以對PICC相關血栓的預防重于治療顯得尤為重要。本研究發現對照組靜脈血栓高達21.69%，可能原因為：①導管相關血栓形成，PICC作為血管內異物，會直接引起血管內膜損傷，從而誘發引起血栓；②其他誘發因素包括惡性腫瘤患者高凝狀態和化療藥物對局部血管的刺激作用；③材質較硬的聚氨酯PICC對血管的刺激也是誘發血栓形成的重要因素；④選擇導管型號與血管不適宜（導管粗，血管細血流緩慢），材料與組織相容性差，并且導管尖端位置于上腔靜脈下1/3時，血流量大，PICC相關上肢深靜脈血栓發生率低；⑤化療可使血管上皮細胞壞死，管壁變薄，彈性下降，脆性增加，靜脈萎縮變細，放射對血管內皮細胞的損傷；⑥穿刺肢體的過度活動，手臂屈伸時，增加了導管與血管的機械性摩擦導致對血管內膜的機械性刺激，放療、化療致嚴重嘔吐使肢體過度受壓；⑦年齡偏大，可能也是原因之一；⑧留置時間長。

血栓形成后大部分患者無明顯癥狀。有癥狀上肢靜脈血栓的典型表現一般為上肢發紅、腫脹、有導管的部位或臨近部位觸痛。血栓后綜合征一般表現為靜脈高壓、上肢水腫以及疼痛。有研究報道PICC相關血栓發生平均時間為15天^［1］。據報道，彩色多普勒超聲對上肢靜脈血栓診斷的敏感性和特異性分別為100%和93%^［2］。彩色多普勒超聲上肢靜脈血栓主要診斷標準是管腔不能被壓癟，管腔內實性回聲，管腔內血流信號充盈缺損，血流頻譜失去期相性改變，乏氏反應消失或減弱，擠壓遠端肢體血流增強消失或減弱^［3］。TDP是由33種元素組成的特定電磁波，具有消炎、消腫、止痛、止癢、減少滲液、活血化瘀、加強新陳代謝、促進上皮生長等作用，操作簡單，取材方便，患者舒適，經濟有效，舒適安全，無任何不良反應。本研究發現，兩組靜脈血栓發生率有統計學意義（P＜0.01），表明TDP預防性照射明顯降低了PICC導管相關靜脈血栓的發生。但在置管72小時內采用TDP照射可能發生穿刺點出血，因此在置管早期（＞72小時）采用TDP預防性照射的護理干預手段，能有效降低導管相關靜脈血栓的發生率，本研究中對照組有4例發生鎖骨下靜脈血栓形成，因此在實驗組加用TDP預防性照射鎖骨部位防止了鎖骨下靜脈血栓形成。PICC置管者血栓形成發生率很高，應引起高度重視。并預防以提高化療安全。

參考文獻

1 劉聿秀.PICC相關上肢靜脈血栓的研究進展［J］.護理學報，2010，17（5A）:14-17.

2 潘曉冬，冉德森.彩超對上肢靜脈血栓的診斷價值探討［J］.首都醫藥，2007（10）:30.

3 袁光華.超聲診斷基礎與臨床檢查規范［M］.北京:科學技術文獻出版社，2005:243-252.