骨盆骨折合并失血性休克的急救護(hù)理

摘 要 目的：探討創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克的急救護(hù)理措施。方法：收治的38例創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者，經(jīng)抗休克對(duì)癥處理實(shí)施急診搶救措施。結(jié)果：36例患者休克糾正、存活。結(jié)論：穩(wěn)定骨盆環(huán)及快速補(bǔ)充血容量，對(duì)保障骨盆骨折患者的生命，提高患者的康復(fù)質(zhì)量有積極的意義。

關(guān)鍵詞 骨盆骨折 失血性休克 急救護(hù)理

骨盆骨折是骨科嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷中的一個(gè)常見疾病，多由強(qiáng)大暴力直接作用于骨盆所致，主要由車禍、高處墜落和工業(yè)意外、及重物砸壓等造成。骨盆骨折為骨松質(zhì)骨折，本身出血較多，骨盆骨折錯(cuò)位常損傷靠近盆壁的血管，加以盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻當(dāng)回流，以及中小動(dòng)脈損傷，嚴(yán)重的骨盆骨折常有大量出血（>1000ml）^［1］。創(chuàng)傷性骨盆骨折>50%伴有各種并發(fā)癥，常伴有低血壓和休克癥狀，如為開放性損傷，病情則更為嚴(yán)重^［2］，若救治不當(dāng)死亡率較高。2008年4月～2010年4月收治骨盆骨折合并失血性休克患者38例，均積極抗休克治療，及早處理合并傷，成功救治36例康復(fù)出院，現(xiàn)將報(bào)告總結(jié)如下。

資料與方法

本組患者38例，男22例，女16例；年齡15～60歲，平均32.5歲。高處墜落傷6例，車禍傷18例，重物砸壓傷與意外14例。骨折合并后尿道損傷13例，腹膜后血腫12例，膀胱破裂3例，會(huì)陰部撕裂、直腸損毀1例，合并上、下肢多發(fā)骨折3例，多發(fā)肋骨骨折伴血?dú)庑?例，38例患者就診時(shí)間0.5～2.5小時(shí)。治療前血壓80～50/50～30mmHg。

結(jié) 果

本組38例患者，經(jīng)積極抗休克治療，同時(shí)及早處理合并傷，q_1/2監(jiān)測(cè)生命體征，成功搶救36例，死亡2例，死亡原因?yàn)椴l(fā)DIC、ARDS，搶救成功率94%。

接診后急救護(hù)理：①快速建立靜脈通路：并盡快固定骨盆是休克早期復(fù)蘇的有效措施，有效地靜脈通路是搶救失血性休克成功的關(guān)鍵。應(yīng)迅速開放>2條靜脈通路，迅速補(bǔ)充血容量，不宜在下肢，下肢靜脈穿刺置管液體不能有效地進(jìn)入血液循環(huán)^［3］，可選擇健側(cè)上肢粗大靜脈穿刺置管或行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，必要時(shí)行鎖骨下深靜脈置管術(shù)，傷后1～2小時(shí)內(nèi)快速輸血輸液對(duì)提高休克患者的搶救成功率有決定性的意義，本組患者入院后2小時(shí)內(nèi)輸血、輸液量4000～6500ml，并根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液速度，及時(shí)復(fù)位骨盆減少不必要的搬動(dòng)，給予骨盆外固定支架固定或配合骨牽引能有效減少骨折斷端出血，預(yù)防或減少繼發(fā)盆腔臟器損傷。②保持呼吸道通暢合理給氧：失血性休克時(shí)由于全身臟器組織中的微循環(huán)灌注不足，以致造成組織缺氧，給予40%～50%氧濃度，迅速提高動(dòng)脈血氧含量，改善缺氧，提高搶救成功率。對(duì)煩躁、神志不清者，給予及時(shí)清除呼吸道分泌物，開放氣道，必要時(shí)行氣管插管。血?dú)庑卣撸浜厢t(yī)生行胸腔穿刺和胸腔閉式引流。一般經(jīng)積極抗休克、吸氧后，患者的呼吸困難可逐漸改善。如缺氧癥狀無改善、血氧分壓、血氧飽和度持續(xù)下降低于80%，排除肺部疾患后則提示并發(fā)脂肪栓塞的可能，必要時(shí)呼吸機(jī)支持治療，機(jī)械通氣為ARDS重要治療措施。

病情監(jiān)測(cè)：本組病例病情危重，變化快，多半有生命危險(xiǎn)。在急救的同時(shí)，要密切觀察病情，首先搶救生命，伴有四肢骨折者給予簡(jiǎn)單有效的外固定，有創(chuàng)口者給予無菌敷料包扎。①神志改變：若患者表現(xiàn)為多語(yǔ)、多動(dòng)、煩躁，提示患者處于休克代償期，若由興奮轉(zhuǎn)抑制，表情淡漠、感覺遲鈍時(shí)，應(yīng)警惕病情惡化。②生命體征監(jiān)測(cè)：每隔15～30分鐘測(cè)脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，血壓先升后降，常提示有內(nèi)臟出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。脈搏細(xì)速、呼吸加快提示為休克代償期，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。③皮膚色澤、溫度：患者四肢皮膚潮濕冰冷、蒼白，應(yīng)注意保持正常體溫，可通過提高室溫或加蓋棉被保暖，不應(yīng)在病人體表加溫，防止?fàn)C傷。④常規(guī)留置尿管：不僅有利于診斷，而且有利于損傷尿道的修復(fù)。同時(shí)觀察尿的色澤、尿量和性質(zhì)。不能自行排尿者應(yīng)導(dǎo)尿，尿道口滴血、導(dǎo)尿困難難以插入時(shí)，可選用型號(hào)較小的尿管試插，成功后保留，若尿量＜25ml/小時(shí)，則說明血容量不足，尿量＞30ml/小時(shí)，且穩(wěn)定表示休克已糾正。⑤迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備：經(jīng)積極休克治療無好轉(zhuǎn)，警惕復(fù)合傷的發(fā)生。若有移動(dòng)性濁音及腹膜刺激征，則提示腹腔臟器破裂出血，若出現(xiàn)鮮血便、血尿、尿外滲，則提示合并直腸膀胱或尿道損傷，應(yīng)及時(shí)行床邊X線、ECG、B超檢查；懷疑合并腹部臟器損傷者，于骨盆兜保護(hù)下，一次性進(jìn)行腹部、骨盆CT檢查。另外，對(duì)合并開放性骨折膀胱破裂、尿道損傷、會(huì)陰撕裂、肛門毀損患者，給于嫻熟的應(yīng)急搶救、敏捷的疾病觀察、熟練的護(hù)理技術(shù)、高度的責(zé)任心^［4］，預(yù)見性地盡早完善術(shù)前準(zhǔn)備，以最快的速度，送患者入手術(shù)室。

參考文獻(xiàn)

1 胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:656.

2 吳在德.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:916.

3 李薇.骨盆骨折病人的急救于護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理，2007，15（19）:91.

4 孫秋玲.骨盆骨折的急救及護(hù)理.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（9）:105.