早期規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

以往一直以為腦卒中后急、早期應(yīng)臥床、制動(dòng)、靜養(yǎng)，現(xiàn)在的觀念則主張腦卒中后藥物等治療外，尚應(yīng)盡早積極地開(kāi)展康復(fù)，否則患者就會(huì)發(fā)生廢用綜合征^［1］。故患者應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)，最大程度地促進(jìn)功能康復(fù)，減輕殘疾^［2］。

資料與方法

一般資料：2001年10月～2002年10月收治急性腦梗死早期患者62例，全部病例符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT證實(shí)，同時(shí)符合下列條件：均為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，伴有肢體運(yùn)動(dòng)障礙，均無(wú)嚴(yán)重的精神意識(shí)障礙。按入院順序先后隨機(jī)將全部病例分為兩組，康復(fù)組32例，男20例，女12例，平均年齡65.4±11.2歲；對(duì)照組30例，男18例，女12例，平均年齡63.6±11.4歲。用Barthel指數(shù)來(lái)評(píng)定日常生活能力，用簡(jiǎn)式Fugl-Meyel評(píng)價(jià)法測(cè)患者運(yùn)動(dòng)情況。所有患者在入院及出院時(shí)按上述兩個(gè)指標(biāo)各評(píng)定1次，判定療效。

康復(fù)開(kāi)始時(shí)間：對(duì)于患者從入院后即開(kāi)始康復(fù)工作，輕癥患者要求24小時(shí)離開(kāi)病床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，重癥患者入院即設(shè)計(jì)“良姿位”，進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)功能訓(xùn)練。

康復(fù)方法：①設(shè)計(jì)“良姿位”，保持各關(guān)節(jié)功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形：患者仰臥位，保持癱瘓肢體于功能位置，即肩外展50°，將整個(gè)上肢放襯墊上，防止肩內(nèi)收，上肢肘微彎曲，腕和手指輕度伸展，手握健身球或紗布卷，患者下肢及膝關(guān)節(jié)略曲，在膝下放小枕，腿外側(cè)放沙袋，以防其外展、外旋，足底足板以防止足下垂和外翻。②盡早開(kāi)展關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：開(kāi)始可行各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，范圍不宜過(guò)度，以不引起疼痛為好，諸關(guān)節(jié)每次可活動(dòng)3～5次，每日活動(dòng)2～3次，活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕柔，忌粗暴，特別肩踝關(guān)節(jié)，不要使之受損，應(yīng)告知患者以健側(cè)肢體帶動(dòng)患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，就應(yīng)輔助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐步進(jìn)行。健側(cè)肢體也應(yīng)同時(shí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以避免肌張力低下、乏力與萎縮等。③早期坐位與坐位平衡訓(xùn)練，也應(yīng)早期開(kāi)始，可預(yù)防墜積性肺炎和直立性低血壓的發(fā)生。開(kāi)始時(shí)坐起角度不要太大，時(shí)間也不要太長(zhǎng)，逐步增加訓(xùn)練，半坐時(shí)同時(shí)保護(hù)患側(cè)上肢因軟癱而引起的肩關(guān)節(jié)半脫位，方法是將患側(cè)上肢前臂以三角巾向頸部吊起。坐位時(shí)，雙上肢前伸放于平臺(tái)上。鍛煉前后應(yīng)觀察患者的反應(yīng)，測(cè)量心率與血壓，防止發(fā)生意外。④步行訓(xùn)練療法為重點(diǎn)，是爭(zhēng)取生活自立的重要環(huán)節(jié)，站位相對(duì)訓(xùn)練，在患腿負(fù)重時(shí)，健腿作向前向后的小幅度的邁步，訓(xùn)練平衡和控制站相時(shí)的每一過(guò)程，擺動(dòng)相時(shí)，在不提髖時(shí)，屈膝邁步，踝背屈，足跟著地。

康復(fù)評(píng)定及資料處理方法：用Barthel指數(shù)來(lái)評(píng)定日常生活能力，用簡(jiǎn)式Fugl-Meyel評(píng)價(jià)法測(cè)患者運(yùn)動(dòng)情況。所有患者在入院及出院是按上述兩各指標(biāo)各評(píng)定1次。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：資料統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

入院時(shí)兩組Barthel指數(shù)和Fugl-Meyel運(yùn)動(dòng)功能積分十分接近，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。出院時(shí)對(duì)照組兩組指標(biāo)有改善，但與康復(fù)組相比，改善幅度小，康復(fù)組與對(duì)照組相比有顯著性差異（P＜0.01），表明早期康復(fù)訓(xùn)練與神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)用藥治療相結(jié)合比單純常規(guī)藥物治療效果更明顯。見(jiàn)表1。

討 論

在患缺血性腦血管病時(shí)，半暗帶的持續(xù)時(shí)間可能要達(dá)48小時(shí)^［3］。半暗帶能存在一定的時(shí)間，這為臨床上缺血性腦血管病超早期治療功能鍛煉提供了一個(gè)時(shí)間窗。抓住時(shí)機(jī)，在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)采取功能鍛煉、干預(yù)措施，促使半暗帶向正常組織轉(zhuǎn)化或穩(wěn)定半暗帶，以贏得進(jìn)一步的治療和鍛煉時(shí)間，這在臨床上是很重要的，也是可行的。缺血病灶中心完全缺血的組織在短期內(nèi)完全壞死，出現(xiàn)不可逆改變。急性腦梗死發(fā)病后的前3個(gè)月是功能恢復(fù)最快的時(shí)期，過(guò)去康復(fù)治療往往從恢復(fù)期開(kāi)始，但目前的觀點(diǎn)趨向于在腦梗死后開(kāi)始早期康復(fù)訓(xùn)練，并認(rèn)為康復(fù)效果與康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始早晚有關(guān)，與康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)的時(shí)間影響不大。

本研究是在腦血管病科病房進(jìn)行，有條件在腦卒中患者尚未出現(xiàn)繼發(fā)功能障礙前即開(kāi)始康復(fù)治療，其結(jié)果與對(duì)照組相比，急性腦梗死患者偏癱的早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可顯著提高患肢的運(yùn)動(dòng)功能，國(guó)內(nèi)資料證實(shí)早期康復(fù)訓(xùn)練可大大減少肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)攣縮畸形和足下垂、內(nèi)翻等常見(jiàn)的繼發(fā)障礙，為恢復(fù)期康復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

我們?cè)谟^察功能恢復(fù)的指標(biāo)上，選擇了反映日常生活活動(dòng)能力方面的Barthel指數(shù)及反映肢體功能恢復(fù)情況的簡(jiǎn)式Fugl-Meyel積分評(píng)定法，這兩個(gè)指標(biāo)可信度高，并且是國(guó)際上公認(rèn)的腦梗死功能恢復(fù)程度的有效評(píng)估指標(biāo)，尤其是Barthel指數(shù)使用方便，易學(xué)易懂，為人們所推崇。

本組研究證明急性腦梗死偏癱，在早期給予系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)是有效實(shí)用的訓(xùn)練方法，其操作簡(jiǎn)單易行，不需過(guò)多的設(shè)備和器械，在病房就可進(jìn)行，其有效性是任何藥物和器械所不能代替的。

參考文獻(xiàn)

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2 王喜全，張京.急性腦血管偏病偏癱的早期康復(fù)［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1998，13（1）:28-29.

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表1 兩組Barthel指數(shù)和Fugl-Meyel積分比較