新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理

新生兒缺氧缺血性腦病是由各種圍產(chǎn)期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致的胎兒和新生兒腦損傷，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見(jiàn)原因之一。

臨床資料

2001年1月～2005年6月收治缺氧缺血性腦病患兒400例，其中男261例，女139例。根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查，將缺氧缺血性腦病分為3度：①輕度：出生12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)過(guò)度興奮，易激惹、尖叫、肢體顫動(dòng)，有自發(fā)或刺激引起的動(dòng)攣，肌張力正常或稍有增強(qiáng)等癥狀，3天內(nèi)逐漸消失，反射正常偶有增強(qiáng)，腦電圖正常。輕度患兒306例（其中男203例，女103例）。②中度：出生24～72小時(shí)癥狀最明顯，由過(guò)度興奮轉(zhuǎn)為意識(shí)淡漠、嗜睡、淺昏迷、驚闕、肌陣攣、顱內(nèi)壓增高、四肢活動(dòng)少、肌張力減低、瞳孔可縮小，周期性呼吸伴心率減慢，腦電圖中度異常。中度患兒73例（其中男44例，女29例）。③重度：出生72小時(shí)癥狀最明顯，患兒昏迷，頻繁抽搐不緩解，囟門飽滿，張力增高，深淺反射及新生兒反射均消失，四肢松軟，肌張力低下，瞳孔固定無(wú)反應(yīng)，有心動(dòng)過(guò)緩，低血壓，呼吸不規(guī)則或暫停，常伴驚厥，腦電圖異常，重度患兒21例（其中男14例，女7例）。

護(hù) 理

注意病情觀察：護(hù)士應(yīng)密切觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)、肌張力、原始反射及腦干功能（瞳孔改變，眼球震顫、呼吸節(jié)律）的改變，這些體征是區(qū)別腦病嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、體溫瞳孔、囟門的變化級(jí)有無(wú)驚厥，并及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生采取積極的急救措施。

保持室內(nèi)安靜：必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑，減少人員流動(dòng)，謝絕探視。各種護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，本組無(wú)1例因護(hù)理不當(dāng)引起病情加重。

保持呼吸道通暢，防止CO₂潴留，使腦血管擴(kuò)張，而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高：①合理體位：抬高床頭15°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；頭偏向一側(cè)，防止口腔分泌物吸入呼吸道引起窒息。②正確吸痰：吸痰可興奮咳嗽反射，產(chǎn)生低氧血癥，增高顱內(nèi)壓，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔、敏捷，以免損傷呼吸道黏痰前后加壓給氧，以免造成突然缺氧，每次吸痰≤15秒，痰液黏稠者可超聲霧化吸入后再行吸痰，定時(shí)翻身，輕拍胸背以利排痰。

保證充分的腦血流灌注：監(jiān)測(cè)心律、心率，血壓、尿量，可用血漿糾正低血壓，必要時(shí)用多巴胺5μg/（kg·分）靜滴；維持水和電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。控制液量50～60ml/（kg·日）。

保證營(yíng)養(yǎng)供給：保持熱卡50～60cal/（kg·日），對(duì)吸吮功能差者可給鼻飼，每3小時(shí)鼻飼1次，兩次喂奶之間鼻飼溫開(kāi)水。對(duì)危重患兒，必要時(shí)給予24小時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)，為了保護(hù)末梢血管，可用靜脈留置套管針，把每天需要的液體總量在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入，按醫(yī)囑調(diào)節(jié)點(diǎn)滴速度，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，并注意針頭周圍有無(wú)滲出，如有腫脹，應(yīng)立即重新穿刺。在輸液過(guò)程中應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，以免發(fā)生低血糖或高血糖，使患兒體重成正增長(zhǎng)。

輸液管理及降顱壓：嚴(yán)格控制液體量和速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量；顱內(nèi)壓增高早期用速尿1mg/kg靜推，生后24小時(shí)可用20%甘露醇靜注，必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)1次，逐漸減量用藥3～5天。應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意，需在15～30分靜脈推注，才能達(dá)到高滲利尿的目的。注射過(guò)快可引起一時(shí)性頭痛加重，視力模糊及注射部位疼痛；注射過(guò)慢影響脫水效果；推注過(guò)程中藥液不能外滲，如果外滲過(guò)量可引起局部組織壞死，本組中有3例推注過(guò)程中出現(xiàn)外滲，給25%～50%硫酸鎂局部濕敷，未引起嚴(yán)重后果；顱內(nèi)壓驟降，可導(dǎo)致新生兒、早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血或加重其出血；應(yīng)用脫水劑時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，護(hù)士應(yīng)提醒醫(yī)生及時(shí)停用脫水劑。

控制驚厥和體溫，以降低腦代謝率和腦耗氧量，有利于降顱壓和保護(hù)腦功能：①止驚：患兒應(yīng)保持安靜，避免刺激。對(duì)躁動(dòng)不安、頻抽者可用巴比妥，首劑20mg/kg靜注或肌注，維持量為5mg/（kg·日），用藥3～5天。②控制體溫：可用冰枕、冰帽等物理降溫或用亞低溫療法1～3天控制體溫后可撤掉。一般體溫控制在32～35℃為宜。③保護(hù)腦功能：可給腦細(xì)胞活化劑（如胞二磷膽堿、腦活素等）或根據(jù)病情可給予鈉絡(luò)酮0.01～0.03mg/（kg·次），3次/日靜滴，直至清醒。

保暖及給氧：必要時(shí)置入暖箱，防止合并硬腫癥。缺氧可加重出血，造成重要器官不可逆的損害，故應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，根據(jù)病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇用氧方法及調(diào)節(jié)用氧量，使血氧分壓維持在50～80mmHg，保護(hù)腦功能。

避免交叉感染：應(yīng)與感染性疾病患兒分室護(hù)理，室溫保持在22～24℃，相對(duì)濕度維持在55%～60%；保持室內(nèi)空氣新鮮；每日早晚各用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒1小時(shí)，并用紫外線照射消毒早晚各1小時(shí)，并定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)；醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)處置操作前后洗手。

護(hù)理結(jié)果

經(jīng)過(guò)上述護(hù)理，輕度缺氧缺血性腦病患兒379例全部臨床治愈出院。重度缺氧缺血性腦病患兒21例，除2例家長(zhǎng)放棄治療外，1例多臟器衰竭死亡外，其余18例均臨床治愈出院。