急性右心室梗死30例臨床分析

摘 要 目的：總結(jié)急性右心室心肌梗死的臨床特征及早期診斷要點，提高早期檢出率，提供正確及時的治療，提高患者生存率和預(yù)后生活質(zhì)量。方法：對30例急性右室心梗患者的臨床資料進(jìn)行回顧性整理分析。結(jié)果：1例單純性右心室心肌梗死，19例右心室心肌梗死+下壁心肌梗死，6例右心室心肌梗死+下壁+正后壁心肌梗死，4例右心室心肌梗死+前間壁心肌梗死。除常規(guī)性治療外18例行尿激酶溶栓治療，6例安裝臨時心臟起搏器。30例右胸導(dǎo)聯(lián)V4RST段均抬高。與左心室心肌梗死相比，其治療有其特殊性。結(jié)論：急性右心室心肌梗死常合并其他部位梗死，應(yīng)常規(guī)復(fù)查18導(dǎo)聯(lián)心電圖，盡早發(fā)現(xiàn)右心室心肌梗死。右胸導(dǎo)聯(lián)ST段升高是診斷急性右心室心肌梗死的可靠指標(biāo)。治療上應(yīng)重視擴(kuò)張血容量，慎用血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)容治療時應(yīng)密切觀察病情變化。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死 右心室 診斷 治療 心電圖

急性右心室心肌梗死是一種特殊類型的心肌梗死，雖然發(fā)病率不高，只占急性心肌梗死的12%^［1］，但近年來有逐年上升的趨勢，且絕大多數(shù)與左心室梗死并存，易漏診。如果得不到及時診斷和治療，致殘率和死亡率很高。為進(jìn)一步的提高對該病的認(rèn)識，2006年5月～2009年1月收治急性右心室心肌梗死患者30例，對臨床資料進(jìn)行回顧性整理分析?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

2006年5月～2009年1月急性右室梗死病人30例，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會急性心肌梗死診斷和治療指南的ARMI診斷標(biāo)準(zhǔn)^［2］。其中男18例，女12例，年齡52～78歲；1例單純性右心室心肌梗死，19例右心室心肌梗死+下壁心肌梗死，6例右心室心肌梗死+下壁+正后壁心肌梗死，4例右心室心肌梗死+前間壁心肌梗死。

臨床癥狀：30例患者中以低血壓或休克為主的有6例，以突發(fā)的上腹部疼痛伴惡心、嘔吐等胃腸道癥狀為主10例，以暈厥為首發(fā)癥狀6例，以胸痛、胸悶為首發(fā)癥狀的有8例。

心電圖顯示：本組30例患者作常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示，V3R～V8R中至少有2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，30例心電圖均有V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心臟彩超檢查：右心室舒張末期內(nèi)徑＞25mm，右心室壁節(jié)段性運動異常。心肌酶學(xué)檢查：CK、CK-MB、TNT、TNI等均增高，符合心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

治療方法：本組30例患者除給予急性心肌梗死一般治療，如臥床休息、吸氧、止痛、硝酸甘油、口服阿司匹林或極化液靜脈輸注外，有18例給予尿激酶靜脈溶栓，其中12例溶栓成功。另有6例患者由于嚴(yán)重長R-R間期行起搏器治療。對于血壓過低或休克患者，常規(guī)給予低分子右旋糖酐及復(fù)方氯化鈉注射液擴(kuò)容治療，同時避免使用硝酸甘油和利尿劑及血管擴(kuò)張劑。

結(jié) 果

經(jīng)過積極的搶救及治療后，28例均有好轉(zhuǎn)出院。1例入院時即出現(xiàn)低血壓休克，搶救無效死亡。1例因嚴(yán)重全心功能不全死亡。

討 論

心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。發(fā)生急性心肌梗死的病人，在臨床上常有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高、血清心肌酶升高以及心電圖反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性演變，并可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。心肌梗死的原因，多數(shù)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊或在此基礎(chǔ)上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致。心肌嚴(yán)重缺血使心室作功減低；低血壓又使冠脈灌流減少，酸中毒、全身缺氧和心律失常又進(jìn)一步影響心室功能；以致心肌不能代償，心臟擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)心力衰竭。先發(fā)生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗死時，可首先出現(xiàn)右心衰竭。

急性右心室心肌梗死是一種特殊類型的心肌梗死，雖然發(fā)病率不高，但近年來有逐年上升的趨勢，且絕大多數(shù)與左心室梗死并存，易漏診，特別是對于老年人突發(fā)心力衰竭、休克、心律失常，緩慢性心律失常時在除外其他原因后要考慮有右心室梗死的可能。如果急性右心室心肌梗死得不到及時診斷和治療，致殘率和死亡率很高。急性右心室心肌梗死患者多有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病等，多因勞累誘發(fā)發(fā)作。臨床表現(xiàn)具有一般心肌梗死的表現(xiàn)，如持續(xù)性心前區(qū)疼痛、心悸、氣促、胸悶、惡心、嘔吐、大汗等。部分患者還伴有周圍血白細(xì)胞升高。心肌酶和血清心肌肌鈣蛋白-Ⅰ均升高并呈動態(tài)變化，符合心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。體征主要表現(xiàn)為低血壓、頸靜脈充盈、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、部分右心功能不全及心源性休克。心電圖顯示V3R～V8R中至少有2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，且30例心電圖均有V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，部分超過V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段?？梢奦4R導(dǎo)ST段上抬0.1mV是診斷右心室梗死的最特異表現(xiàn)^［3］。心臟彩超檢查：右心室舒張末期內(nèi)徑＞25mm，右心室壁節(jié)段性運動異常。該項資料中共30例心梗患者有1例單純性右心室心肌梗死，19例右心室心肌梗死+下壁心肌梗死，6例右心室心肌梗死+下壁+正后壁心肌梗死，4例右心室心肌梗死+前間壁心肌梗死，這是由于解剖原因所致，心室前壁及前乳頭肌由左前降支和圓錐支雙重供血，除非血栓發(fā)生在近心端，一般這些分支不會全部阻塞，故單純右心室心肌梗死臨床較少見，多數(shù)與前壁、下壁、后壁心肌梗死合并存在。在臨床治療中動態(tài)觀察心肌酶和心電圖改變.提高早期檢出率及時給予正確的治療。急性右心室心肌梗死最重要的治療是擴(kuò)張血容量。提高右心房及右心室的充盈壓。增加肺血流量，從而提高左室充盈壓，增加左心排出量，以糾正低血壓及休克。應(yīng)慎用硝酸甘油和利尿劑及血管擴(kuò)張劑。

參考文獻(xiàn)

1 陳國偉，曹飛青.急性心肌梗死的診斷經(jīng)驗［J］.新醫(yī)學(xué)，1999，30（10）:562-563.

2 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病學(xué)雜志，2001，29（12）:710-725.

3 王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:295.