胎盤植入部位楔形切除治療兇險型植入穿透性前置胎盤3例分析

摘 要 回顧性分析3例兇險型植入穿透性前置胎盤的臨床資料，掌握兇險型植入穿透性前置胎盤臨床特點和手術注意事項。根據資料可以看出，人工流產、藥物流產、剖宮產是發生兇險型植入穿透性前置胎盤的高危因素。兇險型前置胎盤特點：①經產婦；②多有人工流產史或剖宮產史；③出血量大；④死亡率高。胎盤植入部位楔形切除治療過程中預防大量出血和及時補充血液是治療成功的關鍵。

關鍵詞 兇險性植入性穿透性胎盤前置 楔形切除術 出血

隨著人工流產、藥物流產、剖宮產等子宮手術的增多，兇險性植入性穿透性胎盤前置的發病率也逐步增高^［1］。對2006～2010年發生的3例兇險性植入性穿透性胎盤前置資料進行分析，現報告如下。

病歷資料

例1：患者，36歲，G5P2，孕25周，患者8年前足月順娩男嬰，男嬰3歲時因心肌炎夭折。患者近3年做過人工流產3次，本次在外院采用引產，胎盤胎膜未娩出，陰道出血2小時急診轉入我院。入院時患者面色蒼白，精神狀況較差，四肢濕冷，宮底臍平，質地較硬。脈搏120次/分，血壓98/66mmHg，B超顯示子宮下段宮腔內有中強回聲團塊，邊界規則清晰，約8.9cm×8.5cm×8.4cm，子宮下段處肌壁厚1mm，漿膜層完整，符合胎盤植入、前置胎盤。實驗室檢查：RBC2.6×10¹²/L，HB70g/L。在抗休克治療同時，于全麻下行子宮胎盤植入部位楔形切除術，術中見子宮約有懷孕5個月大小，子宮下段前壁血管怒張，密集迂曲，漿膜層完整。子宮瘢痕處約4.5cm×4.3cm×4.0cm植入子宮前壁，深達漿膜層，其余部位胎盤粘連。胎盤位于子宮下段前壁，約9.5cm×8.9cm×8.8cm，病理結果符合穿透性胎盤植入。術中出血約3000ml，輸新鮮血漿2000ml、紅細胞2400ml。術后第7天，腹壁切口拆線，Ⅱ/甲愈合。

例2：患者，38歲，G4P2，患者因停經26⁺³周，反復無痛性陰道流血3個月，增多3小時急診入院。12年前早產1次，8年前孕5⁺個月自然流產1次，3年前孕4⁺個月人工流產1次。入院查體：P 88次/分，BP 92/62mmHg，精神差，面色蒼白，患者宮體軟，宮底臍上1指，子宮輕壓痛，陰道檢查：患者陰道及宮頸外口有大量凝血塊堆積，顏色暗紅、黑紅，宮頸及外陰陰道無裂傷，清除凝血塊可見宮口約5cm，有暗紅色血液流出。入院后實驗室檢查：WBC 9.6×10⁹/L，RBC 2.2×10¹²/L，HB 75g/L，B超檢查顯示宮頸內口完全被胎盤組織覆蓋，胎盤與肌壁分界不清，漿膜層完整，子宮下段處肌壁厚2mm，前壁漿膜下肌層可見分支狀血流穿入胎盤，符合完全性前置胎盤、胎盤植入聲象圖。初步診斷為：①G4P2單胎，孕26⁺³周；②中央型前置胎盤狀態；③胎盤植入；④妊娠合并剖宮產術后；⑤失血性貧血。入院后陰道再次大出血，全麻下行子宮胎盤植入部位楔形切除術，術中出血約2500ml，輸入紅細胞2000ml，新鮮血漿1000ml，術中見子宮體部、腹膜與大網膜粘連，膀胱與臍部下約2cm處的腹膜粘連。分離粘連后見子宮下段前壁肌層表面血管密集迂曲、怒張，漿膜層完整。病理結果符合胎盤穿透性植入。術后第7天腹壁切口拆線，患者痊愈出院。

例3：患者，36歲，G4P1，因剖宮產術后4年，孕37⁺⁶周入院待產。B超檢查結果：宮內單活胎、臀位、中央型前置胎盤、胎盤內多個液性暗區（胎盤植入待排除）。實驗室檢查：RBC 2.4×10¹²/L，HB 73g/L。生育史：人工流產術2次，剖宮產1次。體查：脈搏120次/分，血壓98/66mmHg，胎心142次/分。腹部膨隆，宮高33cm，腹圍99cm，胎方位LOA，未捫及宮縮。肛查：先露頭，S-3，宮口未開，宮頸未展平、無宮縮。入院診斷：G4P1孕37⁺⁶周、胎盤植入、中央型前置胎盤。入院后完善術前準備，備血，全麻下行子宮胎盤植入部位楔形切除術終止妊娠。術中見腹直肌與腹壁粘連，分離粘連進入腹腔探查見：子宮下段被膀胱覆蓋，膀胱表面見較多曲張血管，剖宮助勉活女嬰，出血約1000ml，迅速人工剝離胎盤，胎盤完全覆蓋于子宮內口，胎盤約14cm×10cm×9cm植入到子宮前壁、左側壁及后壁。術中出血約2600ml，輸血2400ml，輸新鮮血漿1200ml。術后病理報告：穿透性胎盤。繼續予以抗感染治療，維持電解質酸堿平衡，營養支持等治療。術后12天患者病愈出院。

兇險型前置胎盤特點：①經產婦；②多有人工流產史或剖宮產史；③出血量大，④死亡率高。

手術注意事項：①需要經驗豐富的產科醫師及麻醉醫師親臨指導；②要有齊全術后監護設備和的大量的血源供應；③及時與患者家屬通知，介紹手術的重要性；醫患雙方要有思想準備。

討 論

切實做好預防保健工作，首要在于抓好產科醫療質量，掌握好剖宮產的指征，降低剖宮產率，從而減少兇險型前置胎盤的發生；其次是積極做好婦女保健宣傳教育工作，了解兇險型前置胎盤的危害性，增強第1胎陰道分娩的信心；對不想繼續妊娠的瘢痕子宮，應盡早行人工或藥物流產，以免除兇險型前置胎盤的危害。

兇險型植入穿透性前置胎盤的高危因素：人工流產、藥物流產、剖宮產是發生兇險型植入穿透性前置胎盤的高危因素。本資料3例患者均有過人工流產史，這說明胎盤植入與多次宮腔操作有關，與孕婦產次以及不良孕產史和剖宮產次數有密切的關系。

本資料提示，兇險性植入性穿透性胎盤前置十分罕見，子宮切除發生率相對高，一旦發生就要引起高度重視。對于有前次剖宮產史，且B超高度懷疑胎盤位于子宮前壁，有胎盤前置者應及早處理，術前、術中嚴密觀察孕婦的生命體征，預防術中出血及降低子宮切除風險。

參考文獻

1 楊秋紅，李娟，宋敏，等.前置胎盤合并胎盤植入18例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2008，20:2802-2803.