釘棒固定加植骨融合術治療腰椎退變性疾病

腰椎退行性疾病在經過系統正規的保守治療后如果仍然無效，則需要手術治療。我們總結自2005～2009年手術治療的病例67例，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組男39例，女28例。年齡28～79歲，平均53歲。其中患腰椎間盤突出癥者36例，腰椎退行性滑脫者11例，腰椎管狹窄者15例，醫源性腰椎不穩者5例。其中行2節段椎間盤摘除椎弓根螺釘固定加后外側融合者45例，行單節段椎管減壓、椎弓根螺釘固定加360度融合者22例。

手術方法：全麻后取俯臥位，胸腹部兩側長桶式軟墊墊起，避免胸腹部受壓，以減少術中出血。根據術前設計的減壓范圍，顯露病變節段及其上下各一個節段的椎板、關節突及橫突，經C臂透視定位后，先經擬固定融合的椎體的椎弓根置入椎弓根螺釘，然后對病變節段進行全椎板減壓，如果減壓范圍不大，術前確定腰椎穩定性良好的腰椎間盤突出癥患者，常規摘除病變節段的椎間盤，然后對需融合的椎體進行關節突、橫突的去皮質處理，后連接固定棒及橫連桿，擰緊所有螺母，最后將減壓時取出的碎骨輔以人工骨混合后植入相應節段的關節突周圍及橫突之間。對于腰椎不穩的病例，或因椎管狹窄減壓范圍大的病例，在進行完椎管減壓步驟后，徹底摘除擬融合椎體之間的椎間盤組織，刮除上下運動終板，植入椎間融合器，并通過釘棒系統進行復位加壓，最后進行后外側植骨。

如果骨量不足，可從一側髂后上棘取骨。沖洗切口，切口內放置引流管，經皮引出，縫合切口。

術后處理：術后臥床休息，常規應用抗生素2～3天，酌情應用甘露醇、激素及止血藥，根據引流量的多少于術后24～48小時拔除引流管，術后第3天開始雙下肢的直腿抬高訓練，術后12天拆線，2周后佩戴支具下床活動。出院后如無不適，一般3個月復查1次X線片，直到完全骨性融合。

結 果

本組病例全部得到隨訪，隨訪時間8個月～3年。隨訪主要監測患者術后的內固定情況及個人的主觀癥狀。結果：癥狀完全消失者56例（83.6%），癥狀較術前明顯改善，不影響正常工作生活者8例（11.9%）。效果較差者3例（4.5%）。無感染、神經損傷及癥狀加重病例。其中1例術后3個月發生2枚椎弓根螺釘斷裂，術后8個月取出椎弓根螺釘，無明顯不適。

討 論

腰椎退行性疾病手術中，任何脊柱后方或前方結構的破壞，都將導致腰椎出現醫源性不穩定，或使原有的不穩定進一步加重，腰椎融合的目的，就是防止不穩定性退變的進一步發展并通過手術方法進行穩定性的重建。

脊柱融合技術用于治療脊柱疾病已有80多年的歷史，近10年來已得到飛速發展，目前對退行性腰椎不穩癥及醫源性腰椎不穩大多主張融合固定。其主要理由是：腰椎管廣泛減壓后，破壞了脊柱的后部結構，造成醫源性腰椎不穩，如果不采取預防性干預手段，勢必影響手術后的遠期效果。在以下情況當中我們會進行脊柱融合內固定術：第一，術前病人已經在椎管狹窄的基礎上合并了不穩定的退行性脊柱側突或后突；第二，術前存在退行性腰椎滑脫；第三，如果是術中減壓的范圍比較大，切除的結構比較多，潛在性存在醫源性的腰椎不穩定。第四，同節段的椎間盤突出復發、相鄰節段椎管狹窄再次減壓。對于腰椎間盤突出癥是否應該融合固定一直存在爭議，一種觀點認為如果原本不存在腰椎不穩的情況，只需小切口摘除病變節段的椎間盤組織即可，若給予固定，既增加了手術的創傷，又增加患者的負擔，有過度治療之嫌。而另一種觀點認為：病變椎間盤組織術中不可能全部清除干凈，當腰椎恢復載荷時，殘留的椎間盤組織將可能再次被擠入椎管壓迫神經，出現臨床癥狀體征，從而使部分病例不得不再次手術。而一旦采用融合內固定術，則可維持病變椎間隙的正常高度，殘留的間盤組織也不會因脊柱的軸向壓力而進入椎管，能保證不再復發。我們認為，腰椎間盤突出如果術前動力屈伸側位片椎體沒有明顯的滑脫，又不存在椎管狹窄的情況，只要術中祛除取出足夠多的椎間盤組織，就不需要常規行內固定。如果存在不穩定，或者嚴重的椎管狹窄，因減壓造成椎體間的不穩定，則必須進行固定。關于融合的范圍，如果術前動力位側位片顯示無腰椎滑脫的情況，我們一般只行病變節段的固定加后外側融合，但如果術前即存在節段性不穩定且在動態屈伸側位片上有進一步加重的趨勢，則必須進行椎間和后外側的融合。如果病人存在嚴重的骨質疏松，或椎體間隙高度狹窄，終板顯著骨化，則不進行椎間融合，而僅作后外側融合。有些病例，影像學資料和體格檢查都表明僅有一個節段的椎間盤病變，而鄰近的一個或二個間盤也同時表現較嚴重的退變。在這種情況下，如果僅融合固定病變節段椎體，則必將加速鄰近節段退變，術后早期即可出現新的臨床癥狀。所以我們通常向上或向下擴大融合固定范圍，以保證遠期手術效果。但做這種選擇應慎重，應根據病人的年齡、職業以及退變程度綜合考慮，不能一概而論，無端地擴大腰椎的融合范圍會給病人帶來很多麻煩，同時也使病人的醫療費用進一步增加。所以術前反復認真研究病人的各種影像學資料以確定融合范圍很有必要。

長期以來，臨床醫生對腰椎融合固定持慎重的態度，主要是因為固定椎能加速鄰近節段的退變，以及增加內固定和植骨程序，使手術創傷加大，時間延長，失血量增加，也使手術并發癥發生率升高，但從本組看，與植骨和內固定相關的并發癥只有1例（1.5%），并且經過再次手術得到解決，沒有影響最終手術效果。對此類并發癥，只要醫生能夠對患者術后進行正確的康復指導，大多數情況下是可以避免的。我們認為此類手術有一定的難度，應由有經驗的高年資醫生主刀，只要準備充分、技術嫻熟、操作規范，很多并發癥是完全可以避免的。