膽道支架植入術(shù)治療惡性阻塞性黃疸的護理

阻塞性黃疸是由于肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致的黃疸，前者稱為肝外阻塞性黃疸；后者稱為肝內(nèi)阻塞性黃疸。2008年7月～2010年9月在超聲引導(dǎo)下行支架置入術(shù)78例，在圍術(shù)期給予有效護理，取得良好效果。現(xiàn)將治療方法及護理措施總結(jié)報告如下。

資料與方法

一般資料：78例中，男58例，女20例；年齡35～81歲，平均53歲。主要臨床表現(xiàn)為進行性皮膚黏膜和鞏膜黃染，濃茶色尿和白陶土樣大便，伴納差、乏力、腹脹和體重下降。經(jīng)B超、CT及核磁共振膽管成像等確診為膽管癌49例，胰頭癌14例，原發(fā)性肝癌13例，轉(zhuǎn)移性肝癌2例。所有患者肝內(nèi)膽管或膽總管均有不同程度的擴張。

支架植入方法：患者平臥，超聲明確膽管梗阻部位，選擇梗阻平面以上擴張肝內(nèi)膽管作為穿刺靶點，根據(jù)置管方向定位體表穿刺點。局麻后超聲引導(dǎo)下進6F導(dǎo)管針，進入靶膽管后拔回針芯，回抽有膽汁后植入金屬引導(dǎo)絲，超聲引導(dǎo)下使之向梗阻近段移行，之后循導(dǎo)絲走行置入6F PTCD導(dǎo)管，外引流膽汁。充分引流后行PTCD造影，準確了解膽管梗阻部位及狹窄段長度，選擇與之相適應(yīng)的金屬支架。經(jīng)PTCD管置入0.035超滑導(dǎo)絲，透視下調(diào)整導(dǎo)絲方向，使之通過膽管狹窄部分，之后用球囊導(dǎo)管對狹窄段進行擴張，時間5分鐘，退出球囊導(dǎo)管，送入金屬支架推進器至狹窄部，釋放支架，可見支架自膨脹、狹窄段以上造影劑逐漸排空，再送入6F導(dǎo)管行外引流，若無異常，術(shù)后72小時拔除。

結(jié) 果

本組78例行膽管金屬支架置入術(shù)，72例置入成功，成功率92%。3例術(shù)后出現(xiàn)膽管出血，1例消化道出血，2例并發(fā)膽管感染，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，2例支架再堵塞行2次支架植入術(shù)。

護 理

術(shù)前護理：①心理護理：由于患者均為癌癥中晚期，身心上都承受著巨大的壓力。患者及家屬對此項技術(shù)知識缺乏，擔心支架置入是否安全有效、手術(shù)是否成功、痛苦程度能否忍受及預(yù)后情況等，易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等心理。因此，護理人員應(yīng)向患者及家屬做耐心細致的解釋，說明該技術(shù)的特點、操作的方法及治療的必要性，可能出現(xiàn)的危險因素及需要配合的內(nèi)容，解除患者恐懼緊張等心理；介紹術(shù)者的精湛技術(shù)和成功病例，教會患者運用分散注意力的方法及松弛療法等，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極樂觀地配合治療^［1，2］。②術(shù)前準備：術(shù)前進行血常規(guī)、血生化及凝血酶原時間檢查及必要的影像學(xué)檢查，以了解梗阻部位及原因。術(shù)前1天做碘過敏試驗、備皮，評估患者臨床癥狀，做好術(shù)前指導(dǎo)。術(shù)前禁食、禁水6小時，建立靜脈通道，必要時術(shù)前30分鐘予以地西泮10mg肌肉注射。

術(shù)后護理：①一般護理：術(shù)后患者返回病房，安置患者臥床休息24小時，給予平臥位，低流量氧氣吸入，心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率、脈搏、血壓及血氧飽和度變化；觀察穿刺點有無出血、滲液，保持穿刺點及周圍皮膚清潔干燥；記錄24小時出入量。②引流管的護理：觀察穿刺處有無滲血、滲液。若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處理；觀察并詳細記錄引流液的量、顏色、性狀及有無膽道出血情況；術(shù)后開放外引流并保持通暢，正確連接引流袋，妥善固定引流管，防止扭曲、擠壓、彎折等，若引流不暢應(yīng)積極尋找原因并處理。防止導(dǎo)管感染，及時傾倒引流液，注意無菌操作，每天更換引流袋，穿刺處隔天換藥1次，引流袋不可高于穿刺處，防止逆行感染。拔管前引流管夾閉24小時，行腹部超聲后如無肝內(nèi)膽管擴張，患者無自覺癥狀即可拔管。需長期帶管的患者應(yīng)教會其觀察引流液的方法及更換引流袋，并注意無菌操作，定時更換敷料。

并發(fā)癥護理：①疼痛：多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的右上腹穿刺處疼痛，可給予鹽酸布桂嗪或鹽酸哌替定等鎮(zhèn)痛藥肌肉注射。同時予以耐心解釋，緩解患者緊張情緒，分散患者注意力，增強對疼痛的耐受性。②感染：監(jiān)測體溫變化，若體溫＞38.5℃，注意觀察有無感染發(fā)生，檢查穿刺處有無紅腫及膿性分泌物，及時換藥，每天沖管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。③支架阻塞、滑脫、移位等：表現(xiàn)為患者黃染癥狀逐漸加重，膽汁引流不暢，經(jīng)膽道造影確診此并發(fā)癥者需再次行介入治療。指導(dǎo)患者進食清淡、富含高蛋白、高維生素易消化吸收的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、豆類制品等。

出院指導(dǎo)：對帶引流管的患者應(yīng)教會患者及家屬更換引流袋，同時注意無菌操作，引流袋位置低于引流平面，避免扭曲，打折脫落。長期帶管者每周更換引流袋，3～6個月更換引流管。觀察患者的皮膚及鞏膜黃染程度及引流液的量和性狀，如果黃染加重或引流液異常應(yīng)及時就診。飲食以清淡富有營養(yǎng)為主，避免生冷、堅硬、刺激性飲食，宜少食多餐。避免重體力勞動，注意勞逸結(jié)合，保證足夠睡眠。定期復(fù)診，一般每2～3個月1次。

討 論

惡性腫瘤所致阻塞性黃疸患者由于發(fā)現(xiàn)較晚，腫瘤體積較大或已轉(zhuǎn)移，或因患者年齡大、體質(zhì)差、并發(fā)癥多，往往不能耐受手術(shù)，手術(shù)切除率低^［3］。經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD）加膽道支架植入術(shù)能減輕黃疸癥狀、改善肝功能；手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，對不能進行手術(shù)治療的晚期腫瘤患者起到改善癥狀、延長生命的作用，是一種微創(chuàng)介入的姑息性治療方法。通過對其實施全面的身心護理，密切觀察病情變化，切實落實各項護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，可收到滿意效果。

參考文獻

1 朱麗琴，蔡紅玲.晚期食管癌支架置入術(shù)患者的護理［J］.護理學(xué)雜志，2004，19（1）:39-40.

2 陳紹紅，鐘瑞榮.食管支架置入術(shù)患者的護理［J］.護理學(xué)雜志，2005，20（16）:12-13.

3 張玉坤，黃曉俊.支架植入治療消化道惡性梗阻性疾病的臨床應(yīng)用與療效評價［J］.臨床消化病雜志，2005，17（4）:188-190.