早期應用無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭療效觀察

摘 要 目的：觀察早期應用無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭的臨床療效。方法：選擇66例急性左心衰竭患者，隨機分治療組33例和對照組33例。兩組均常規(guī)給予吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、擴血管、強心等治療，治療組在常規(guī)治療基礎上早期應用無創(chuàng)正壓通氣治療，觀察治療前后的心率、呼吸頻率、血壓、血氣分析（pH、PaO₂、PaCO₂、SaO₂）以及2小時內臨床癥狀的緩解程度、平均癥狀緩解時間，進行對比分析。結果：治療組與對照組治療2小時后各項參數指標與治療前比較均有顯著差異（P＜0.01），治療2小時后兩組間對照比較，除PH值外，其余各項差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組有效率93.9%，明顯高于對照組的75.8%，（P＜0.05）。治療組平均癥狀緩解時間42.2±10.1分鐘，明顯短于對照組72.4±19.1分鐘，（P＜0.05）。結論：對于急性左心衰治療，早期應用無創(chuàng)正壓通氣治療，能及時有效地改善患者的臨床癥狀及缺氧狀況，縮短病程，提高搶救成功率。

關鍵詞 無創(chuàng)正壓通氣 急性左心衰竭 療效觀察

急性左心衰是臨床內科常見急危重癥，傳統(tǒng)的治療包括吸氧、應用嗎啡、利尿劑、擴血管藥物、強心劑等藥物，多數患者可迅速顯效，但部分病情嚴重患者可能效果不理想，需要采取機械通氣治療（2005年歐洲心臟病學會在急性心力衰竭治療指南中將機械通氣治療作為Ⅱa推薦^［1］）。2007～2010年對急性左心衰患者在傳統(tǒng)的治療基礎上早期應用無創(chuàng)正壓通氣治療，療效較好，現報告如下。

資料與方法

選擇收治的急性左心衰患者66例，按時間先后順序隨機分兩組。治療組患者33例，男20例，女13例，平均年齡60.2歲，其中急性心肌梗塞7例、缺血性心肌病12例，高血壓心臟病8例、擴張性心肌病3例，風濕性心瓣膜病2例，病毒性心肌炎1例。對照組33例，男19例，女14例，平均年齡61.1歲，其中急性心肌梗塞6例、缺血性心肌病13例，高血壓心臟病10例、擴張性心肌病2例，風濕性心瓣膜病1例，圍生期心肌病1例。兩組在心衰病種構成、男女比例、年齡、治療藥物等方面差異均無顯著性意義（P＞0.05）。

入選要求：即患者有自主呼吸、血流動力學穩(wěn)定且能配合的急性左心衰患者入選。對血流動力學不穩(wěn)定、氣道分泌物過多、嘔吐不能控制、不合作、不耐受面罩及異常面部解剖、嚴重意識障礙的急性左心衰不能入選^［1］。

方法：兩組均給予合適體位、吸氧、嗎啡、利尿、擴血管、強心等常規(guī)治療及多功能生理儀進行心電監(jiān)護。治療組在常規(guī)治療基礎上加用無創(chuàng)正壓通氣，采用偉康公司BiPAP（Synchrony）雙水平呼吸機。呼吸模式S/T，呼吸頻率16～20次/分，氧氣濃度30%～60%，吸氣正相壓力（IPAP）初始5cmH₂O，待患者適應后可逐漸遞增，一般10～18cmH₂O，以患者舒適為宜，并保證患者必需的潮氣量。呼氣正相壓力（EPAP）初始4cmH₂O，待患者適應后根據患者氧合情況調節(jié)，可遞增至6～8cmH₂O，供氧流量5～10L/分，并根據病情變化隨時調整呼吸機參數和氧流量。

觀察指標：兩組患者均密切觀察治療前、治療2小時后的癥狀和體征，并記錄心率、呼吸、血壓、pH、動脈血氧分壓（PaO₂）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）、動脈血氧飽和度（SaO₂）及呼吸困難緩解程度和肺部啰音情況等。

療效判斷標準^［2，3］：①有效：治療后呼吸困難、發(fā)紺、大汗等癥狀消失或明顯緩解，可平臥或高枕臥位，心率、呼吸、血壓明顯下降至正常或接近正常，肺部啰音減少1/2及以上，SaO₂、PaO₂、PH、PaCO₂恢復正常或明顯好轉。②無效：上述癥狀體征減輕及動脈血氣指標未達到上述標準和病情加重、需要氣管插管有創(chuàng)通氣以及死亡者。

統(tǒng)計學處理：統(tǒng)計學方法計量數據以（X±S）表示，兩組數據比較用配對t檢驗，兩組率比較采用X²檢驗。

結 果

療效比較：治療組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組平均癥狀緩解時間42.2±10.1分鐘，明顯短于對照組72.4±19.1分鐘，差異有顯著意義（P＜0.01）。兩組有效率比較及平均癥狀緩解時間，見表1。

指標比較：治療組與對照組治療2小時后各項參數指標與治療前比較均有顯著差異（P＜0.01），治療2小時后兩組間對照比較，除PH值外，其余各項差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

討 論

急性左心衰竭時，肺靜脈血回流障礙，肺毛細血管內靜水壓力過高，毛細血管通透性增高，血漿外滲，液體在肺組織間質和肺泡潴留，形成肺水腫，引起氣體彌散障礙和通氣/血流比例失調，導致低氧血癥和二氧化碳潴留。低氧血癥刺激呼吸中樞，使呼吸加快、加深，臨床表現為呼吸窘迫，而呼吸窘迫可使胸腔內壓力進一步降低（從正常呼吸時的-5mmHg下降至-20mmHg，甚至更低），這一方面可使肺泡內壓進一步降低，更利于水分從肺毛細血管內滲出加重肺水腫，另一方面，胸腔內壓的減低也使心臟后負荷（左室跨壁壓）增大，使心搏出量減少，進一步加重肺水腫，形成惡性循環(huán)。如不及時處理，迅速改善氣體交換糾正低氧血癥和高碳酸血癥，將很快導致全身重要臟器不可逆的損害，誘發(fā)多臟器衰竭甚至死亡^［1，2］。既往急性左心衰患者在經傳統(tǒng)治療基礎上，采取氣管插管，給予呼吸機輔助通氣搶救，療效雖好，但患者痛苦大，易繼發(fā)肺部感染，且所需費用高。近年來，已有許多研究表明采用無創(chuàng)正壓通氣治療，能很快緩解癥狀、改善血氣分析指標，并減少氣管插管的比例，縮短住院時間，降低住院患者死亡率^［3～5］。無創(chuàng)正壓通氣保留了正常氣道的防御功能，減少病人氣管插管的痛苦和相關并發(fā)癥，改善了患者的舒適感。本組結果顯示，無創(chuàng)正壓通氣治療組與常規(guī)治療對照組比較，其平均癥狀緩解時間短（P＜0.01），有效率高（P＜0.05），血氣分析多項指標恢復更好（P＜0.05），兩組間差異均有統(tǒng)計學意義，與多數文獻報道一致。

無創(chuàng)正壓通氣改善心功能的機制如下：①降低心臟前、后負荷，改善心臟功能 ：正壓通氣增加胸腔壓，減少靜脈回流，減小心臟前負荷（此時對心搏出量幾無影響），減低心室壁張力，使心肌氧耗減少，心肌缺血及心臟功能改善。這類似于利尿劑或擴血管藥物的作用。左心室后負荷即左心室跨壁壓（近似值）主動脈壓力-胸腔壓力。正壓通氣可增加胸腔內壓，故可使左心室后負荷（跨壁壓）降低，左心室輸出量、心臟指數增加。正壓通氣降低后負荷的機制和藥物明顯不同，幾乎不影響血壓，不影響組織的血供，較利尿劑、擴血管藥物治療有顯著的優(yōu)點^［1］。②改善通氣、換氣功能，糾正低氧血癥：正壓通氣可減少患者的呼吸肌做功，使氣道壓力及肺泡內壓力增加，防止肺泡萎陷，增加功能殘氣量，改善通氣功能；同時肺泡內壓增加，肺泡內液體滲出減少，肺淤血、肺水腫減輕，從而改善通氣/血流比值及換氣功能，達到糾正低氧血癥、酸中毒及降低機體氧耗量、減低呼吸功耗、改善呼吸肌功能的目的，同時增強藥物治療心衰的作用^［3］。③糾正低氧血癥及降低心室充盈壓，降低心臟跨壁壓，使容量感受器的傳入刺激減少，使交感神經釋放激素減少，使血壓及心率下降，降低心肌氧耗，改善心功能^［4］。④可以使心衰患者心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（BNP）水平降低，并改善心衰患者臨床情況^［6］。

通過本組觀察，認為：①對急性左心衰，在積極常規(guī)治療基礎上，若無禁忌癥，應及早應用使用無創(chuàng)通氣輔助治療。②患者配合非常重要，能明顯提高療效，故在上機前要求得患者的配合，并在搶救過程中，加強護理指導。③根據病情的變化，個體化設置IPAP、EPAP，選用合適的面罩，減少并發(fā)癥，提高療效。④在搶救過程中，醫(yī)護人員要密切觀察患者臨床癥狀、心率、呼吸頻率、血壓、血氣分析、呼吸道分泌物情況的變化，若出現病情惡化或不適合無創(chuàng)正壓通氣治療者，要及時行氣管插管通氣治療，保證醫(yī)療效果安全。

參考文獻

1 胡大一，馬長生.心臟病學實踐2005年新進展與臨床病案［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:515-522.

2 賈世隆，何貴新，嚴俊.機械通氣在急性左心衰搶救中的臨床應用［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2009，26（5）:769-770.

3 趙松枝.無創(chuàng)正壓通氣治療老年急性左心衰的臨床研究［J］.中國心血管病研究，2008，6（11）:814-815.

4 梁偉東，張曦元.無創(chuàng)正壓通氣在急性左心衰治療中的應用［J］.內科，2010，5（3）:239-241.

5 蔣毅.無創(chuàng)正壓通氣在急性左心衰竭中的應用分析［J］.河北醫(yī)學，2010，16（4）:427-428.

6 陳瑾.無創(chuàng)正壓通氣在心力衰竭治療中的應用［J］.中國醫(yī)刊，2008，43（3）:63.

表1 2小時內兩組療效的比較

注：*兩組療效對照組比較，（P＜0.05）；#兩組間平均癥狀緩解時間比較，（P＜0.01）。

表2 兩組治療2小時后各項觀察指標變化結果比較（X±S）

注：*在同一組治療前后比較，（P＜0.01）；#兩組間治療后對照組比較，（P＜0.05）。