小劑量氯胺酮在闌尾腹腔鏡手術中的應用

摘 要 目的：比較硬外麻醉中，小劑量氯胺酮對氣腹及游離闌尾系膜牽拉闌尾引起不適的影響；比較硬外麻醉與靜脈全麻用于闌尾腹腔鏡手術時對血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO₂）、呼氣末CO₂分壓（PETCO₂）的影響。方法：80例闌尾腹腔鏡手術患者隨機分成硬外麻醉組（E）40例，其中20例給予常規鎮靜劑（E1），另外20例在給常規鎮靜劑基礎上給予小劑量氯胺酮（E2），靜脈復合全麻40例（G）。結果：氣腹后各組均較氣腹前HR明顯增快，平均動脈壓（MAP）明顯升高；E組氣腹后PETCO₂明顯上升，G組無明顯影響；G組麻醉后SpO₂較E組高；E組BP、HR、SpO₂、PETCO₂均在正常范圍內；E2組在手術過程中各種不適明顯少于E1組。結論：小劑量氯胺酮輔助硬外麻醉用于闌尾腹腔鏡手術安全、可靠、舒適、簡便、經濟。

關鍵詞 硬外麻醉 氯胺酮 靜脈全麻 闌尾腹腔鏡手術

2002年開展闌尾腹腔鏡手術以來，采用小劑量氯腔酮輔助硬外麻醉取得良好麻醉效果，現介紹如下。

資料與方法

闌尾腹腔鏡手術患者80例，男42例，女38例，年齡15～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，其中急診45例，常規35例。隨機分成硬外麻醉組（E）40例，其中20例給予常規鎮靜劑（E1），另外20例在常規鎮靜劑基礎上給予小劑量氯胺酮（E2），靜脈復合全麻40例（G）。

麻醉方法：術前均肌注阿托品0.5mg，入室后常規建立靜脈通路，硬外組取右側臥位行T_11～12硬膜外間隙穿刺置管4cm，然后平臥，硬外腔注2%鹽酸利多卡因3～5ml，有麻醉平面后給予1%鹽酸利多卡因與0.375%布比卡因混合液10～12ml，麻醉平面控制在T₄以下，根據手術和麻醉情況于1小時左右硬膜外腔追加混合液5～6ml。常規面罩吸氧，麻醉效果確切后莫非氏管滴入度氟合劑2ml，咪唑安定2mg，E2組于手術開始前莫非氏管滴入氯胺酮0.5mg/kg，全麻組入室開放靜脈后即莫非氏滴入度氟合劑2ml、咪唑安定2mg，面罩吸氧。麻醉誘導：依托咪酯0.2mg/kg，維庫溴銨1mg/kg，芬太尼0.2～0.3mg，然后行氣管插管。丙泊酚4～5mg/（kg·小時），瑞芬1μg/kg·小時），均為微量泵泵入用以維持麻醉。若手術時間長，40分鐘左右適當追加芬太尼0.1mg，維庫溴銨0.5mg/kg。

術中監測與觀察：入手術室后接DASH-3000監護儀連續監測BP、HR、SpO₂、PETCO₂，分別于麻醉前、氣腹前10分鐘，氣腹后10分鐘，牽拉切割闌尾系膜，術畢放氣10分鐘記錄各組數據；觀察并記錄E1、E2組氣腹游離切割闌尾時是否出現右肩部放射痛、胃痛、惡心、躁動。

統計學分析：所有數據以均數±標準差（X±S）表示，應用SPSS11.5統計軟件作t檢驗進行分析和處理。

結 果

呼吸、循環變化：硬外組、全麻組麻醉前、氣腹前呼吸、循環各組數據比較差異無統計學意義；氣腹后各組較氣腹前HR都明顯增快（P＜0.01），平均動脈壓（MAP）明顯增高（P＜0.05），其中G組較E組上升幅度明顯（組間比較P＜0.05）；氣腹前兩組較麻醉前MAP明顯降低（P＜0.05），E組較G組下降幅度明顯（P＜0.05），但仍在正常范圍內；術畢放氣接近氣腹前水平；E組PETCO₂于氣腹后明顯上升（P＜0.05），G組差異無統計學意義，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；G組SpO₂較E組高（P＜0.01）。

不良反應：E2組在滴入氨胺酮后均意識消失，持續10～15分鐘，醒后主訴無不適，而E1組術中右肩部放射痛、胃痛、惡心、躁動等不適發生率明顯居多，經統計學處理（P＜0.01），差異有統計學意義。見表1。

討 論

輔用常規鎮靜強化藥，氣腹不適及牽拉反應發生率偏高，全身麻醉鎮痛效果好，肌肉完全松弛，能提供較好的手術條件，但控制機體應激反應方面不如椎管內麻醉^［1］，且全麻操作步驟復雜、費用高，術后病人惡心、嘔吐、咽喉不適的發生率高。

氯胺酮還可通過促進內源性阿片肽受體的釋放而發揮鎮痛作用^［2］，小劑量氯胺酮對NMDA受體并非傳統意義上的鎮痛作用，而是抗疼痛過敏、抗異常疼痛及耐受的防護^［2～4］，氯胺酮與度冷丁或芬太尼、咪唑安定合用能減少各自用量，發揮各自優勢。氣腹引起的右肩痛是由于高壓氣腹致分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經因受到刺激而產生的肩部反射性疼痛；牽拉闌尾引起的不適是由于闌尾根部有T₄以下的胸交感神經和來自延髓脊核的迷走神經纖維分布，而硬外麻醉一般平面控制在T₆以下不超過T₄，超過T₄對呼吸抑制較明顯，因此認為硬外麻醉不足以解除內臟痛。

傳統方法單純用度冷丁或芬太尼、咪唑安定能使牽拉反應減輕，但不能有效消除，而復合小劑量氯胺酮能有效消除或抑制不良反應。咪唑安定最大優點為其水溶性及遺忘作用，使病人術中記憶消除，度冷丁或芬太尼為強效鎮痛劑，氯胺酮作為NMDA受體拮抗藥能有效增強阿片受體激動劑的鎮痛療效。

參考文獻

1 許公元.不同麻醉方法對婦科腹腔鏡術應激反應的抑制作用.臨床麻醉學雜志，2001，17（6）:334.

2 沈通逃.小劑量氯胺酮的臨床應用.國外醫學·麻醉與復蘇分冊，2003，6（24）:343-346.

3 王守蘭，張智.小劑量氯胺酮與咪唑安定輔助硬膜外麻醉下剖宮產的臨床觀察.麻醉與監護論壇，2003，10（6）:429.

4 劉洪濤.氯胺酮與小劑量芬太尼聯合用于PCIA的臨床觀察.中華臨床醉學雜志，2002，18（5）:252-253.

表1 硬外組不良反應發生情況（例）

注：兩組比較（P＜0.01）。