人造血管內瘺在血液透析中的護理

摘 要 有效的血管通路是血液透析患者的生命線，是保證正常透析的重要條件。但有些患者因自身血管條件差，不能成功建立自身動、靜脈血管內瘺或多次自身血管內瘺閉塞，而不得不采取另外措施來建立血管通路，因此，人造血管內瘺就成了目前較好的選擇。在人造血管內瘺護理過程中，血液透析護理人員必須要有高度的責任心，嚴格規范操作，掌握人造血管內瘺的啟用時機和穿刺方法等，加強日常護理，避免內瘺感染或血栓的發生，保證其透析效果，從而延長患者的生命。

關鍵詞 人造血管內瘺 血液透析 護理

近年來，人造血管因與組織相容性較好，對人體無不良反應，已成為體內保持持久強度的血管代用品。動靜脈內瘺是維持血液透析患者生命的保證，部分患者因自身血管條件的限制，難以建立自身動靜脈內瘺，或患者透析時間較長，多次自體內瘺失敗后無再建自體內瘺，使人造血管成為患者的首選。人造血管內瘺具有生物相容性好、長期通暢率高、血流量充足、能反復穿刺等優點^［1］，目前被廣泛應用于透析領域。現將人造血管內瘺護理體會報告如下。

資料與方法

材料：采用彭體泡沫聚四氟乙烯（PTFE）。

血管吻合方式：①肱動脈和肘部靜脈與人造血管做端側“U”型吻合；②橈動脈和肘部靜脈與人工血管行端側“J”型吻合。

人造血管內瘺吻合術護理

術前護理：①心理護理：由于患者擔心異物排斥，而出現憂慮恐懼等心理，因此術前護理人員應向維持性血液透析患者詳細介紹人造血管的優缺點和手術方法，并結合人造血管成功的實例，給予患者及家屬恰當的解釋和心理支持，減輕患者的焦慮和恐懼心理，使患者積極配合治療。②術前準備：對糖尿病患者應控制好血糖、糾正貧血、低蛋白血癥等，根據患者病情進行相關治療，確保手術順利進行。術前常規檢查血常規、凝血四項等，以了解患者的血液情況；術前1周內禁止在術側肢體進行任何穿刺性操作，必要時行彩色多普勒血流儀檢查，明確血管條件。

術后護理：①心理護理：術后患者出現術側前臂腫脹、皮膚潮紅及疼痛等癥狀，故應及時向患者解釋其原因，并幫助患者制定和實施術后康復計劃，鼓勵患者多參加一些社會活動，使其感受到自身的價值，從而減輕或消除不良情緒。②術后觀察：術后24小時內嚴密觀察術側肢體有無腫脹或疼痛，以及人造血管的功能狀況。術后3天內每2小時聽診術區血管轉流音，如觸摸血管搏動有力伴震顫，耳聽吹風樣血管雜音響亮，為內瘺通暢性好。每2小時觀察肢端血運情況，注意檢測患側手指末端血氧飽和度和有無出血傾向，若降至<90%，應高度警惕是否有動脈狹窄、閉塞等情況。③預防血栓形成：血栓形成是人造血管置入術后最常見的并發癥，也是造成人造血管功能喪失的主要原因^［2］。因此，術前根據病人血管條件，選擇合適血管手術，嚴格按照人造血管內瘺的穿刺方法和要求進行操作，保證血管吻合口對位良好。透析時根據病人出凝血時間和部分凝血活酶時間合理選擇抗凝劑種類及劑量，并配合長期抗凝治療；對有低血壓發生的病人要密切觀察血壓變化。④術后預防感染：研究證明，PTFE術后感染率為26%，因此，為預防感染，手術前后常規使用抗生素。內瘺穿刺時應嚴格遵守無菌操作規程，防止穿刺針污染或消毒部位消毒不嚴。每次透析時監測患者體溫變化，對于糖尿病患者應合理應用胰島素，控制好血糖^［3］，并做好皮膚感染的護理。

人造血管內瘺穿刺的護理

內瘺使用時間：人造血管理論上可在術后立即使用，而普通內瘺須等待靜脈擴張和肥厚，但術后2周內術肢有明顯水腫，且人造血管4周才能與周圍組織愈合，故一般術后3～4周才開始使用^［4］。如果過早使用，易使移植物壓縮、吻合口狹窄、出血、感染及血栓形成，所以掌握合適的使用時間，對延長人造血管的使用壽命極為重要。

確定穿刺部位：穿刺點均在人造血管上，在人造血管上取一穿刺點引血，穿刺方向最好是針尖對準動脈血流經人造血管的方向，減少血液再循環率及假性動脈瘤的形成。在上臂非吻合靜脈或大隱靜脈取穿刺點回血。

穿刺方法：使用穿刺針在人造血管動靜脈端上直接穿刺，穿刺前囑患者握拳，按摩局部或輕拍壓血管的上端，使血管充分顯露，并摸清血管的走行或深淺，穿刺時牢記人造血管的特殊性，力求一針見血，并嚴格執行無菌操作。動靜脈均取向心方向穿刺，可延長其使用壽命，萬一血腫形成也易吸收。有研究顯示，動脈穿刺方向可以與血流方向相同，也可與血流方向相反。因人造血管無再生能力^［5］，因此每次穿刺部位距針眼0.5～1.0cm，以免纖維斷裂出現漏血、狹窄或感染，穿刺成功后將針柄固定妥善，防止脫出。

人造血管內瘺拔針的護理

在拔針的同時，于皮膚穿刺點上方0.2～0.3cm處進行指壓，壓迫的力量為既能保持穿刺點兩端有搏動或震顫，又能控制出血。如壓力過松，會引起皮下出血；如壓力過重，會導致血栓形成，引起人造血管閉塞。壓迫時應注意皮膚及瘺管針眼位置的不一致性，觀察有無瘺管內滲血，如患者不能自行壓迫，則由醫務人員協助壓迫。

健康教育指導

強調保持內瘺肢體皮膚的清潔，避免抓破皮膚。若針眼有瘙癢，可用75%酒精輕擦；若穿刺局部出現瘀血或硬塊，可用含肝素的軟膏涂擦，避免內瘺肢體負重；若不慎發現內瘺破損，應立即按壓止血，并及時就診。要定期舉辦健康知識講座，向患者及家屬講解人造血管內瘺家庭護理注意事項，告知一旦發現內瘺異常，立即報告血透室醫護人員采取相應措施處理。指導患者養成良好的個人衛生習慣，防止感染的發生。

討 論

對于需要進行長期血液透析而自身血管條件差、無法進行自體動靜脈造瘺術的患者，采用人造血管建立血透通路是一種有效的途徑，它具有口徑大、組織相容性好、血流量大、穿刺方便等優點。但人造血管價格昂貴，移植難度大，術后常見并發癥有感染、血栓形成、假性動脈瘤及血清腫等。所以，正確使用人造血管，可有效防止并發癥的發生，對延長人造血管壽命，提高透析質量，減輕患者的經濟負擔具有重要意義。

參考文獻

1 蔣月云，張舜英，何燕萍.人造血管內瘺在血液透析中的應用與護理［J］.中國實用護理，2004，20（11）:16.

2 龐慧華.血液透析中移植血管血栓形成的預防及治療.國外醫學·泌尿分冊，1999，19（1）:9.

3 朱艷.維持性血液透析的糖尿病腎衰患者應用人工血管內瘺的護理［J］.解放軍護理雜志，2008，25（6）:61.

4 陳世瀾.血液凈化手冊［M］.武漢:湖北科技出版社，1994:325.

5 胡超英，胡玲玲.3例人造血管移植行血液透析的護理［J］.護理學雜志，1999，14（4）:256.