基層醫院護理病歷存在潛在的醫療糾紛與解決對策

關鍵詞 護理病歷 安全 質量

隨著社會的發展，患者（包括家屬）維權意識的逐步提高，醫療糾紛的發生率呈不斷上升趨勢。護理工作是醫療工作中重要組成部分，護理工作的特殊性決定了護理行為中存在法律風險，護理糾紛隨之也不斷發生，這就要求我們護士必須加強法律意識，規范護理行為，及時發現護理過程中存在的潛在的法律問題。特別是在護理病歷中，它是護士對患者病情觀察和實施護理措施的原始記錄，同是也是臨床護理工作的重要組成部分和法律判定的重要資料，現對我們基層醫院的護理病理中存在的潛在的法律問題進行原因分析，并提出管理對策。

資料與方法

隨機抽查2010年1～6月存檔病歷100份（包括死亡病歷3份），在架病歷50份。

組織全院護士長和質控員成立質量檢查小組，按照《湖北省病歷書寫規范細則》為標準，逐一核查。

結 果

150份護理病歷中存在醫療隱患36份，包括病歷資料收集不完整，沒有祥問藥物過敏史1份；實施了護理措施未記錄2份；護理記錄內容不客觀，有主觀意斷7份；護理記錄單與病程記錄不一致4份；實習生執行醫囑，帶教老師未及時冠簽名3份；護理措施落實后未及時評估5份（如體溫過高采取了物理降溫后，尿潴留，采取導尿術后等）；護理病歷有涂改，擦痕5份；字跡潦草簽字不規范4份；體溫單的入院時間和醫囑的時間誤差太大1份；危重病人病情好轉后，停用氧后未及時在護理病歷中記錄1份；健康教育內容，如飲食及藥物指導沒有在護理病歷中反應出來3份。

討 論

潛在的法律問題及分析：①護理工作具有不確定性，護理操作具有比較集中時段性。有時護士憑工作經驗執行口頭醫囑（口頭醫囑的內容是護士所熟悉的，每天重復許多次的護理活動），因此認為沒什么風險，沒有考慮到醫囑的嚴肅性和法律效力。②醫囑是護士對病人實施治療的法律依據，醫生有時疏忽了開醫囑的時間，護士又忽視查對，或者醫囑開除后不及時通知護士執行，使得護士執行時間與醫囑時間有一定的間隔，這樣就存在延誤搶救和治療的法律責任。③護理病歷收集資料不完整，如過敏史、既往史不注意收集，一旦發生意外，將造成嚴重的醫療后果。④護士只忙于基礎護理和執行醫囑，缺少醫護溝通，容易造成護理記錄與病程記錄不一致（搶救措施、用藥、甚至死亡時間也會不一致），這樣的病歷在醫療事故、糾紛爭議時是取證無力的法律責任。⑤書寫護理病歷時亂涂改、字跡潦草、簽字不規范，一旦發生醫療爭議都存在舉證不力的缺陷。⑥護理措施記錄不完整，護理評估不及時，往往在煩忙的工作中疏于記錄，或者是搶救病人后不及時補記，就容易造成患者或家屬對護士執行醫囑的質疑，一旦發生了醫療糾紛也無法避免法律責任。

管理對策：⑴加強全院護理人員安全教育和法制教育，利用晨會、查房、培訓班、質量考評等多種機會來增強法律意識和自我保護意識，嚴格執行各項規章制度和部門法律法規，提高護理人員的風險意識，從而既降低護理執業風險性，也維護患者的健康和合法權益同時也保護了自已^［1］。⑵組織全院護理人員認真學習《病歷書寫基本規范》、《醫療糾紛與防范》牢固樹立醫療糾紛重于防范的理念，嚴肅法律，保護自己，提高護理人員對護理病歷的重視程度，使她們真正理解護理記錄單的舉證作用和保護護士合法權益的意義^［2］，從而提高提護理人員的法律意識和自我保護意識，同時也保證了護理質量的提高。⑶加強護理質量監控：①組織全院護士長，定期對護理病歷進行隨機抽查，并與各科的管理系數掛鉤。②各科以護士長牽頭成立質控小組，一天一小查，一周一大查，把檢查出的問題在晨會上進行公布，要求她們認識到錯誤的原因，及時修定。③充分發揮集體的作用，相互檢查，互相監督，把問題解決在當時，對護理病歷質量的提高有舉足輕重的作用。④為了調動護理人員的積極性，將每次質量檢查結果在護士長例會上進行宣布，并將對書寫護理病理優秀的護士進行表彰。

通過上述管理對策，近幾個月護理病歷質量有了顯著提高，護理糾紛或風險也大大的降低。為此，護理工作是一種煩瑣的工作，護理隱患也不斷有新的發生，從而安全教育和質量管理是我們長抓不懈的工作。

參考文獻

1 李良君，萬東升.護理記錄涉及的法律的責任探討.中華護理雜志，2006，41（3）:24.

2 黃宏春，岳春生.舉證責任倒置后護理工作的難點與對策［J］.護士進修雜志，2005，20（2）:122.