川崎病患兒熱退后應用丙種球蛋白治療及預后關系

摘 要 目的：探討10天內已退熱的川崎病（KD）患兒應用丙種球蛋白（IVGG）治療的必要性及對預后的影響。方法：研究對象為147例KD患兒，其中有21例10天內已退熱并確診無冠脈病變，9例（A組）因經濟問題未用IVGG治療，其余（B組）均用IVGG靜脈注射1g/kg，共2次，對兩組冠脈損傷（CAL）情況進行回顧性分析。結果：病程1個月時發生CAL例數，A組7例（77.78%），B組2例（16.67%），A、B組之間差異有非常顯著性意義（P＜0.05）。隨訪0.5年CAL例數：A組4例（44.44%），B組1例（8.33%），A、B組比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。結論：10天內一經確診KD，無論是否已退熱均應給予IVGG治療。

關鍵詞 川崎病 丙種球蛋白 冠狀動脈

靜脈注射丙種球蛋白（IVGG）可治療急性川崎病（KD）、預防冠狀動脈損害（CAL）發生，已經被大家公認，美國心臟病協會提出丙種球蛋白必須在10天內應用才能有效防止冠脈瘤的形成^［1］。但對于病程10天內已無發熱的KD患兒是否用IVGG治療尚未達成共識，對2003年1月～2010年1月收治的147例KD患兒中21例熱退患兒的臨床資料進行回顧性分析和隨訪觀察，探討此類患兒應用IVGG治療的必要性。

資料與方法

2003年1月～2010年1月收治147例KD患兒，均符合2004年美國川崎病研究會提出的診斷標準^［2］，其中21例確診之前未用過IVGG，確診時已退熱未發現有冠脈病變，且療程在10天內，男15例，女6例。冠狀動脈擴張診斷標準參考文獻^［3］。21例患兒中9例（A組）因經濟問題未用IVGG治療，其余（B組）均給予IVGG靜脈注射1g/kg，共2次，其余治療兩組相同。

輔助檢查：入院后均查血、尿、便常規，以及血沉、C反應蛋白、免疫學檢查、X線胸片、心電圖、超聲心動圖等檢查，患兒出院后于1個月、3個月、6個月等進行血沉、C反應蛋白、血小板及超聲心動圖的檢查。

統計學處理：樣本率之間比較采用X²檢驗。

結 果

病程1個月經UCG證實發生CAL9例（42.86%），其中A組7例（77.78%），B組2例（16.67%），A、B組之間差異有非常顯著性意義（P＜0.05）；隨訪0.5年，發生CAL者5例（23.81%），其中A組4例（44.44%），B組1例（8.33%），A、B組比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。均為冠狀動脈擴張或冠狀動脈表現異常（管壁回聲增強、管壁增厚、回聲模糊等），無1例發生冠狀動脈瘤和死亡。見表1。

表1 各組治療后CAL發生情況

討 論

川崎病是一種急性、自限性的全身性血管炎，好發于5歲以下嬰幼兒。由于本病病因未明，臨床表現較復雜，全身多系統均可受累，尤以冠狀動脈為甚，在日本和美國已經取代風濕熱成為兒童獲得性心臟病的最常見疾病，目前已成為最常見的小兒后天性心臟病之一，并可能成為成人缺血性心臟病的危險因素之一^［4］。

冠狀動脈病變（CAL）是KD較特異的表現，且對預后有重要的價值，因此，臨床醫師關于CAL相關因素的分析一直是國內外研究的熱點。冠狀動脈病變多見于年齡小于1歲，發熱時間長，貧血顯著，血漿白蛋白低于3g的患兒。國內皮氏研究結果顯示^［5］，發熱時間與CAL發生有較強的相關趨勢性，即隨著川崎病熱程的進展，其發生CAL的風險加大，從這種意義上說，發熱時間應是川崎病發生CAL非常重要的暴露因子。然而本組資料顯示，21例患兒盡管已經退熱，仍有9例（42.86%）發生CAL；結果還顯示，未用IVGG治療組CAL發生率明顯高于應用IVGG治療組，且有顯著差異，表明體溫降至正常并不是血管炎性病變停止的標志，體內仍有免疫反應存在，IgG仍能少量合成，血管內皮的免疫性炎癥仍存在，體內尚殘存不清楚地致病病原體或毒素。這一結論為及時給予IVGG治療，控制免疫炎癥反應，防止發生CAL，提供了進一步的理論依據。

總之，川崎病CAL發生的危險因素非常復雜，可能由人種、地域及環境等多因素組成，也可能與感染及自身遺傳密切相關^［6］。關于川崎病治療與CAL發生的相關性問題，目前已公認川崎病患兒早期大劑量IVGG可以預防CAL的發生，且最佳時機在發熱10天內，可使冠狀動脈瘤發生率由15%～25%下降到2%～4%，巨大冠狀動脈瘤下降到1%。其原理可能是IVGG封閉了血液中單核細胞、血小板或血管內皮細胞表面的Fc受體，從而阻斷了血管表面的免疫反應。盡管IVIG大量應用，但仍有少部分患者發生CAL，其原因仍不清楚。因此，川崎病CAL發生危險因素應是多方面的，尚需進一步研究。

參考文獻

1 潘志軍，陳繼昌.川崎病的診斷及治療進展［J］.華夏醫學，2004，17（4）:659-661.

2 杜軍保.進一步提高川崎病的臨床診療水平［J］.中華兒科雜志，2006，44（5）:321-323.

3 馬戰英.大劑量丙種球蛋白治療川崎病并冠狀動脈擴張療效分析［J］.實用臨床兒科雜志，2003，18（4）:321-322.

4 Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al.Diagnosis，trentment，and long-term management of Kawasaki disease:a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association.Pediatrics，2004，114（6）:1708-2771.

5 皮光環，等.川崎病熱程與冠狀動脈病變發生率關系分析［J］.中國循征醫學雜志，2008，8（12）:1053-1055.

6 杜忠東.川崎病病因和發病機制的研究.中國實用兒科雜志，2006，21（10）:724-726.