微小切口膽道外科手術20年回顧

2009年新版大學本科外科學教材已充分肯定了小切口膽囊切除術（SC或MC）術式^［1］，致力于微小切口膽道外科臨床研究20年，現結合文獻資料，介紹微小切口在膽道外科的應用情況。

微小切口的切口長度及類型

微小切口長度及類型國內外無統一標準，國外將MC切口定義長度應<5cm，最小的用2～3cm小口開腹膽囊切除術，多數文獻報告為4～6cm。認為MC切口長度應定為在體表操作，而不是伸4指進腹。切口長1cm或短1cm對暴露有較大影響，2～3cm僅適合少量絕對適應證者，多數5～6cm可獲良好術野，過小的切口術中用力拉鉤顯露致腹壁的機械性損傷不符合微創。切口類型及定位多采用右上腹肋緣下斜形或直形切口，少數用橫切口。有人提倡切口做在B超定位的膽囊底部與頸部連線之腹壁上，并將床頭及右胸背部略抬高15°～30°。根據右上腹“直角三角形”標記和肋角寬窄選擇切口，即肋角窄適合直切口，肋角寬適合橫切口，介于中間適合斜切口，但男性病人橫切口多較困難，而宜用斜切口，而且沿皮紋橫切口愈合后瘢痕最細小，美容效果最佳。總之，切口的選擇應個體化，以利于在有限的切口下獲得最佳的視野顯露，而視野顯露程度與手術并發癥成反比。

微小切口的設備及關鍵技術

照明、基本器械、顯露：照明是基本條件，普通手術燈不能滿足要求，必須加輔助照明。其中帶光源的深部拉鉤和普通手術用深部背燈相當有效。用各種常見內鏡（胃鏡、膀胱鏡等）的冷光源系統，將光導束放入切口內明顯改善了照明。筆者用的基本器械是3把深而呈直角的小拉鉤，拉鉤寬度1～4cm，深10～20cm，用不同寬度的普通“S”鉤塑型即可，操作中再由切口長度和腹壁厚度精選拉鉤寬度和深度。開腹后腹膜兩角縫細線牽引便于顯露。3把直角拉鉤放入切口內、上、下3個方向顯露手術野。文獻報道，在切口的下方腋前線肋緣做0.5～0.8cm附加孔提高了顯露效果并經此孔放引流。把乳膠手套注水后結扎放入切口下替代腹腔內紗布墊以增加MC的術野顯露。用一個穩定帶光源的環形牽開器（Bookwalte牽開器），這種牽開器可隨著能伸展性的刀片變化而得到不同的固定，能提供準確的暴露，并在沒有助手的情況下完成MC。用3種特殊器械，其中一把帶燈拉鉤，一把小號自動牽開器（可用后顱凹牽開器代替），一把特制長柄彎頭電刀，電刀長15cm，且頭呈三角形，既能電灼又能作分離。用側翼式窄拉鉤的兩側翼在腹腔內形成的“口”形顯露區和在卵圓鉗協助下先逆行后順行的切除方法獲操作無困難之感。把腹腔鏡用的手術器械如五爪拉鉤、施夾器、鈦夾等改良MC操作解決了切口小及操作不便的問題等各家方法較多。

深部打結：采用自制深部打結器將線結送到深部直接打結，打結器的構造是一根長35cm、直徑3mm的鋼針，一端為手柄，一端有鉤槽且圓頓的頭端。打結要領是將縫合或圈套好需要結扎的組織后先在腹腔外挽好第一個結，左右手拇示指各捏一線，左手拇示指捏的一線在手腕略往下用力便繞在左手中指和無名指小指之間，另一線從右手移到左手拇示指捏緊，使兩線交叉成30°左右，右手用打結器的前端叉在拇示指捏緊的線上距線結1cm左右，此線不宜提得太緊，保持此支點輕輕把結推向深部，直到超過需結扎的組織，中指和無名指小指之間繞住的線反向牽拉，兩線同時繃緊打好第1個結。右手放下打結器，雙手在腹腔外挽好第2個結，重復上述過程完成第2個結。打結過程在直視下完成，熟練后便能掌握。吳偉敏^［2］自制的深部打結器是用克氏針彎成2個直徑不同的圈，垂直焊接于11cm長的克氏針一端，兩圈相距約3cm，用來套于右示指末節及第2指關節處，另一端將克氏針彎成反鉤狀用以推線緊結，起到延長示指的作用，與手指打結有效果并無兩樣，完全適應肥胖病人的深部打結。

縫扎膽囊三角系膜技術：明視確定膽囊管、肝總管及膽總管三管“T”字結構后切斷膽囊管，用鉗提起膽囊管殘端，膽囊三角系膜因牽拉作用而略有張力即暴露無疑，此時用細針線靠膽囊側縫合結扎，然后貼膽囊黏膜剪開，邊縫扎邊剪開，一般縫扎3～4針膽囊頸管游離可達2～3cm長膽囊三角系膜即可處理完畢，膽囊動脈及其分支被縫扎在膽囊三角系膜中，非常可靠而且不易出血。

微小切口的適應證、禁忌證、并發癥

絕對適應證：①單純膽囊結石；②慢性膽囊炎；③膽囊良性息肉樣病變；④保膽取石；⑤腹腔鏡中轉手術。

相對適應證：①急性膽囊炎；②膽囊萎縮；③繼發性膽總管結石；④合并原發性單純膽總管結石。

絕對禁忌證：①嵌入肝內膽囊。②合并肝硬化門靜脈高壓。③Mirizzi綜合征Ⅲ、Ⅳ型。④膽囊癌變。⑤合并原發性肝內膽管結石。⑥合并肝內外膽管狹窄。⑦需要進行腹部其他探查者。

相對禁忌證：①肥胖病人。②有上腹部手術史。③Mirizzi綜合征Ⅰ、Ⅱ型。適應證與禁忌證總是和操作者的技術及條件等緊密相聯的，選擇的度取決于成熟的施術者。一些高危因素患者，如高齡、心血管疾病等選擇MC尤其安全。20年間開展微小切口膽道外科手術20 000例，膽道損傷共計23例（0.12%），其中手術種類：小切口膽囊切除術17 179例（85.9%），膽總管探查術2019例（10.1%）例，小切口保膽取石術452例（2.3%），腹腔鏡中轉小切口膽囊切除、膽總管探查術314例（1.6%），BillrothⅡ式術后小切口膽管十二指腸殘端吻合36例（0.18）^［3］。統計了近年113家醫院公開發表的135篇MC論文，共進行MC手術78 037例，嚴重并發癥膽管損傷134例（0.17%），膽漏68例（0.09%），殘留膽總管結石79例（0.09%），死亡9例（0.01%）。為了把MC的膽管損傷降到最低，主要強調MC術中遵守安全第一原則，尤其不為“小”字所困惑，在操作困難時應毫不猶豫地延長切口，是預防膽管損傷最有效的措施。

微小切口的臨床應用價值

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是當今微創外科技術的主流，并已成為膽囊切除的金標準術式。然而由于MC具有微創外科的特點，如手術切口小、創傷小，手術時間短，術中出血少，術后病人痛苦小、恢復快、費用低等優越性，越來越受醫患雙方歡迎。如永川宅和^［4］所在的醫院同時開展了MC和LC，對前來接受膽囊切除術者，將兩種術式的優缺點向病人詳細說明，選擇何種術式均依患者的意愿而定，結果80%以上的病人接受了MC。并認為MC是安全可行的，指出其優點并不亞于LC，且隨意照明及器械改進，膽囊切除術可望通過更小的切口施行。在LC有困難需中轉開腹時改為MC認為同樣達到了微創要求。另外，MC不需要昂貴設備條件，施術者不需專門培訓，只要有傳統膽囊切除格（CC）經驗就可開展MC，此種低投入和低消耗的術式適合普及。MC手術是直視下操作，施術者的技能是CC為基礎，容易把握和處理術中問題及意外情況，并可及時延長切口操作，故MC的并發癥仍然較低，特別適合有條件的社區醫院開展。但MC也有其自身的缺點，如不能良好的暴露和完全的探查，同時也增加了手術中誤傷的危險性。要以較小的切口完成過去同等質量的手術對施術者提出了更高的要求，即手術者應具備有較豐富的手術經驗和較熟練的技術，微小切口膽道外科手術才是經濟、安全、可行的，尤其是在基層醫院^［5］。

參考文獻

1 周總光，趙玉沛.外科學.北京:高等教肓出版社，2009:482.

2 吳偉敏，姜敏炎.特制器械在小切口膽囊切除術中的應用.中國實用外科雜志，2000，20（9）:572.

3 張光全，林琦遠，廖忠，等.小切口膽管十二指腸殘端吻合治療胃BillrothⅡ術后膽管結石.肝膽胰外科雜志，2010，22（6）:491-492.

4 永川宅和.膽囊摘除術.手術，1992，46（4）:469.

5 董勤，孟興凱，孔廣忠，等.小切口膽囊切除術技巧與療效分析.中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（4）:326-328.