妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥80例臨床分析及護(hù)理

妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥（ICP）是妊娠期特有的并發(fā)癥，通過對2009年1月～6月80例ICP病例回顧性分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

資料與方法

2009年1月～2009年6月收治分娩產(chǎn)婦3128例，ICP 80例，發(fā)生率2.56%。80例中剖宮產(chǎn)66%，陰道產(chǎn)34%，早產(chǎn)78%，胎兒宮內(nèi)窘迫20%，新生兒窒息6%。單胎妊娠76例，雙胎妊娠4例，其中初產(chǎn)婦71例，經(jīng)產(chǎn)婦9例；孕周18～41周，年齡19～38歲，平均28.5±9.8歲。80例孕婦發(fā)病初始癥狀均為不同程度的皮膚瘙癢，多數(shù)為四肢，尤其是手掌、腳掌心、腹部，漸累全身，檢查多見皮膚抓痕，最早出現(xiàn)瘙癢的時(shí)間為孕19周，最遲為產(chǎn)前1周；35例于瘙癢出現(xiàn)后5～22天出現(xiàn)輕度黃疸；10例肝功能均有異常，表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨基（ALT）天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨基酶（AST）不同程度升高，血清膽汁酸（TBA）增高，其值23～170μmol/L，正常值0.0～15.0μmol/L。

ICP的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)：ICP發(fā)病機(jī)制尚未明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ICP的發(fā)生可能與雌激素的代謝有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制可能由于雌激素水平增高影響肝臟蛋白質(zhì)的合成和血清蛋白的分泌，使膽汁酸分泌不足，而雌激素水平增高又可抑制毛細(xì)膽管的Na⁺-K⁺-ATP酶系統(tǒng)，使膽汁分泌功能降低，結(jié)果膽汁流量減少，膽汁濃縮，瘀滯產(chǎn)生膽鹽沉淀和膽栓形式；資料顯示，瘙癢是ICP顯著的而且是首先出現(xiàn)的臨床癥狀，常起于妊娠中晚期，瘙癢可能由于母體異常增高的膽鹽沉積于皮膚內(nèi)刺激神經(jīng)末梢引起的，也可能由于膽鹽積聚引起肝細(xì)胞釋放致癢，瘙癢往往是就診的主要原因，也是早期發(fā)現(xiàn)ICP的重要臨床表現(xiàn)。

ICP患者血清TBA水平顯著升高，可增至相同孕周正常孕婦的5～8倍，其增高幅度和異常發(fā)生率高于血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的變化，是診斷ICP的敏感指標(biāo)^［1］。由于膽酸鹽沉積于肝內(nèi)膽管，影響膽紅素排泄導(dǎo)致膽紅素代謝障礙，因此黃疸也是較常見的一種臨床表現(xiàn)。

產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：產(chǎn)前檢查中，需仔細(xì)詢問孕婦的自覺癥狀，發(fā)現(xiàn)有皮膚瘙癢，并呈進(jìn)行性加重要引起重視，將確診為ICP的孕婦列為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對象，進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)患者自我監(jiān)護(hù)的內(nèi)容和自數(shù)胎動(dòng)的方法并記錄胎動(dòng)次數(shù)，若胎動(dòng)減少提示有胎兒宮內(nèi)缺氧的可能，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院作進(jìn)一步檢查。定期進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)及胎盤功能測定，孕34周前孕婦癥狀輕者應(yīng)列入高危孕婦門診隨訪，用NST監(jiān)控胎兒心率的變化，對胎兒的情況提供及時(shí)準(zhǔn)確的判斷。孕34～37周收入病房，通過保肝及對癥處理以降低血清TBA水平，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，同時(shí)通過胎心電子監(jiān)護(hù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，胎盤功能的監(jiān)測，B超生物評分，羊水量度的測定，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況。

產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的觀察：在產(chǎn)程觀察中，對胎心音的觀察極為重要，ICP孕婦極易出現(xiàn)胎兒窘迫。主要原因是胎盤血流灌注不足，與羊水內(nèi)糞染有關(guān)。因此，產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后常規(guī)吸氧，每30分鐘聽診胎心1次，或應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以便及早發(fā)現(xiàn)胎心音的變化。常規(guī)行人工破膜，可以觀察羊水的量及性質(zhì)，發(fā)生胎兒窘迫時(shí)，盡量縮短產(chǎn)程結(jié)束分娩，若在短時(shí)間內(nèi)不能自娩，應(yīng)選擇手術(shù)分娩的方式，減少新生兒窘迫造成的新生兒死亡^［2］。本組新生兒窒息6例（7.5%）。積極預(yù)防產(chǎn)后出血，分娩前1周按醫(yī)囑應(yīng)用維生素K 110mg肌肉注射，2次/日，以利于肝臟合成凝血因子，術(shù)前檢查凝血功能，備血或血小板。自然分娩者宮口開全后用20號BD針，建立靜脈通道，胎兒娩出后按醫(yī)囑應(yīng)用宮縮劑。保護(hù)會(huì)陰，防止軟產(chǎn)道嚴(yán)重裂傷，正確處理第三產(chǎn)程，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜有無缺損，產(chǎn)后鼓勵(lì)病人盡早排空膀胱，新生兒及早吸吮母親乳頭，以促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量。產(chǎn)婦胎兒娩出后立即給予肌注或靜滴縮宮素促進(jìn)子宮收縮，可用按摩子宮等方法加強(qiáng)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)仍要嚴(yán)密觀察宮縮及陰道出血量，并準(zhǔn)確記錄，必要時(shí)輸液并做好輸血準(zhǔn)備。本組80例因采用了有效措施，產(chǎn)后出血3例（3.75%）。

討 論

ICP的高危因素分析：ICP孕婦血清膽汁酸水平的升高先于皮膚瘙癢癥狀及其他生化指標(biāo)的改變^［3］，ICP孕婦母體血中高濃度的膽汁酸可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，通過其細(xì)胞毒作用破壞線粒體膜，產(chǎn)生氧自由基，影響胎兒對氧的利用，從而發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧；膽汁酸還可以刺激子宮及其蛻膜釋放前列腺素，從而誘發(fā)宮縮導(dǎo)致早產(chǎn)。

終止妊娠的時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇：孕婦出現(xiàn)黃膽、胎齡已達(dá)36周；無黃膽、妊娠已足月或胎兒窘迫經(jīng)治療后不能糾正者，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。對于妊娠＜37周，治療后血清膽汁酸呈下降趨勢，孕婦瘙癢癥狀減輕者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。由于子宮收縮可加重胎兒缺氧，導(dǎo)致死產(chǎn)，應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜^［4］。

皮膚護(hù)理：大多數(shù)ICP孕婦都有不同程度的皮膚瘙癢，一般夜間瘙癢明顯，保持被褥及衣服的清潔、常洗澡，勿用刺激性肥皂及較高溫洗澡，每周修剪指甲2次，避免抓破皮膚，以防感染。若皮膚出現(xiàn)抓痕、破損時(shí)，根據(jù)皮膚有無感染遵醫(yī)囑使用抗生素。囑患者癢而不躁，減少搔抓，盡量穿棉質(zhì)衣褲、勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，避免穿化纖衣服刺激皮膚加重瘙癢。通過對80例ICP患者的有效護(hù)理，新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率明顯降低。認(rèn)為對ICP患者，加強(qiáng)孕期產(chǎn)檢和家庭的自我監(jiān)護(hù)，做到早期診斷、早期治療，適時(shí)終止妊娠是降低圍產(chǎn)兒死亡率和產(chǎn)科并發(fā)癥的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 董旻岳.肝內(nèi)膽汁瘀積癥孕婦肝功能指標(biāo)、膽汁酸的變化及圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18:7-8.

2 彭冰，劉淑蕓，張力，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥圍生兒預(yù)后不良相關(guān)因素探討［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（7）:413-432.

3 馬志松，王曉玲.妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥婦女血清一氧化氮水平的研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，（3）:148.

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