宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕術(shù)后妊娠分析

摘 要 目的：探討應(yīng)用宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療女性輸卵管性不孕的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析160例輸卵管性不孕患者行宮腹腔鏡聯(lián)合治療后的臨床資料和術(shù)后12～24個(gè)月隨訪資料，分析術(shù)后妊娠結(jié)局及相關(guān)因素。結(jié)果：術(shù)后總?cè)焉锫蕿?6.3%（58/160），其中3例流產(chǎn)；正常宮內(nèi)妊娠30%（48/160），已足月分娩46例，早產(chǎn)2例，7例異位妊娠，異位妊娠發(fā)生率為4.4%（7/160）。術(shù)前輸卵管病變程度是影響手術(shù)預(yù)后的主要因素。結(jié)論：宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合是治療輕到中度輸卵管粘連與堵塞的有效方法，能恢復(fù)輸卵管正常的解剖關(guān)系，提高受孕率。

關(guān)鍵詞 宮腔鏡與腹腔鏡 輸卵管性不孕 妊娠率

AbstractObjective:Evaluate clinical value of laparoscopy combined with hysteroscopy for the treatment of women with tubal infertility.Methods:In a retrospective analysis of 160 patients with tubal infertility，we collect the clinical data and the follow-up data after 12～24 months，then analyze the Outcome of pregnancy after surgery and the related factors.Results:The pregnancy rate after surgery was 36.3%（58/160）.3 cases were abortion，normal intrauterine pregnancy rate was 30%（48/160），46 cases were term delivery，2 cases were premature delivery，7 cases were ectopic pregnancy，ectopic pregnancy rate was 4.4%（7/160）.The degree of tubal lesion before surgery is the main factor affecting the Surgical outcomes.Conclusion:The treatment of laparoscopy combined with hysteroscopy is the effective way for mild and moderate cases with tubal adhesion and tubal blockage.It can restore normal anatomy of the fallopian tubes.It also can increase the pregnancy rate.

Key Wordslaparoscopy combined with hysteroscopy;tubal infertility;pregnancy outcome女性不孕的因素復(fù)雜，輸卵管性不孕為其主要原因，且近年來有增加的趨勢^［1］。現(xiàn)回顧性分析2006年1月～2008年3月160例盆腔粘連、輸卵管梗阻、積水的不孕患者行宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管插管通液及電視腹腔鏡下輸卵管粘連分離、成型及造口術(shù)后的妊娠情況，探討手術(shù)價(jià)值及影響手術(shù)療效的相關(guān)因素。

資料與方法

一般資料：2006年1月～2008年3月收治因輸卵管性不孕行宮腹腔鏡聯(lián)合診治患者160例，術(shù)前子宮輸卵管造影提示輸卵管周圍粘連、輸卵管梗阻、積水等情況。術(shù)后12～24個(gè)月采取電話隨訪形式追蹤，了解其妊娠情況。

手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備，無手術(shù)禁忌證，在月經(jīng)干凈3～7天行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。采用膀胱截石位，全身麻醉。麻醉成功后常規(guī)取臍部、雙側(cè)髂前上棘及臍連線中外1/3處作切口，進(jìn)行穿刺。置入腹腔鏡探查盆腔，并經(jīng)宮頸置入宮腔鏡。腹腔鏡下探查盆腔、輸卵管主要病變，根據(jù)病變情況施行相應(yīng)手術(shù)：①單純輸卵管卵巢周圍粘連（38例）行粘連松解術(shù)；②輸卵管傘端粘連狹窄（36例）行輸卵管傘成形術(shù)；③輸卵管梗阻、積水（傘部40例，壺腹部20例）行輸卵管造口術(shù)；④全部病例均行宮腔鏡檢查及輸卵管通液，輸卵管不通者（26例）在宮腔鏡引導(dǎo)下行輸卵管間質(zhì)部插管，插管后注入稀釋的美藍(lán)液，腹腔鏡下見美藍(lán)液自輸卵管傘端溢出，插管成功。術(shù)畢常規(guī)用生理鹽水加甲硝唑液沖洗盆腔后，用玻璃酸鈉涂抹創(chuàng)面。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5天，禁盆浴、性生活1個(gè)月，避孕2個(gè)月后準(zhǔn)備懷孕。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件分析系統(tǒng)，采用X²檢驗(yàn)。

結(jié) 果

160例輸卵管性不孕患者中輸卵管間質(zhì)部堵塞26例，經(jīng)宮腔鏡引導(dǎo)下輸卵管間質(zhì)部插管通液，腹腔鏡檢查插管成功15例，插管成功率達(dá)57.7%。輸卵管單純粘連38例，輸卵管傘端粘連狹窄36例，輸卵管傘端及壺腹部梗阻積水60例，與術(shù)前子宮輸卵管造影符合率達(dá)76.7%。

對160例輸卵管性不孕患者宮腹腔鏡術(shù)后12～24個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，58例妊娠，總?cè)焉锫蕿?6.3%（58/160）。其中流產(chǎn)3例；正常宮內(nèi)妊娠48例，其妊娠率為30%（48/160），46例已足月分娩，2例早產(chǎn)；異位妊娠7例，異位妊娠率為4.4%（7/160）。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)自然懷孕率高，結(jié)果顯示39例妊娠在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，占術(shù)后妊娠總數(shù)的67.3%（39/58）。58例術(shù)后妊娠時(shí)間于術(shù)后3個(gè)月～16個(gè)月。結(jié)果見表1。

粘連程度與妊娠率：輕度粘連組術(shù)后正常宮內(nèi)妊娠率高于中度粘連及重度粘連組，差異有非常顯著性（P＜0.01）；中度粘連組術(shù)后正常宮內(nèi)妊娠率高于重度粘連組，差異有非常顯著性（P＜0.01）。粘連越重，術(shù)后妊娠率越低。結(jié)果見表2。

手術(shù)方式和術(shù)后妊娠情況：單純粘連松解術(shù)后與輸卵管成形或造口術(shù)后正常妊娠率比較，差異有非常顯著性（P＜0.01）。結(jié)果見表3。

討 論

女性不孕癥的發(fā)病因素比較復(fù)雜，炎癥引起輸卵管梗阻、粘連扭曲、黏膜破壞、蠕動功能受損，是導(dǎo)致不孕的主要原因。宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合檢查治療是女性輸卵管性不孕癥的重要治療方法^［2］。宮腔鏡下可直視宮腔形態(tài)及輸卵管開口情況，直接插管通液，并可避免盲目通液的弊端。宮腹腔鏡聯(lián)合治療及鏡下通液可進(jìn)一步明確輸卵管的通暢情況，且腹腔鏡的監(jiān)護(hù)作用保障了宮腔鏡手術(shù)的安全。本文160例不孕癥患者中26例為輸卵管間質(zhì)部狹窄，在宮腔鏡引導(dǎo)下行插管，術(shù)后有8例妊娠，妊娠率達(dá)30.8%。

腹腔鏡下復(fù)孕手術(shù)的預(yù)后與粘連的類型、部位及范圍直接有關(guān)^［3］。本組資料顯示，腹腔鏡下輸卵管粘連分離與成形及造口術(shù)后總?cè)焉锫蕿?7.3%（50/134）。輕度粘連患者術(shù)后妊娠率為62.1%，明顯高于重度粘連術(shù)后妊娠率（3.5%）。重度粘連患者因輸卵管嚴(yán)重病變，輸卵管黏膜被破壞，導(dǎo)致功能受損，即使是手術(shù)恢復(fù)了解剖結(jié)構(gòu)，自然受孕率仍然很低，而且在分離粘連過程中容易造成盆腔臟器漿膜面的損傷，而引起術(shù)后新的粘連形成。對于重度粘連患者手術(shù)的意義在于通過腹腔鏡可以相對恢復(fù)卵巢的正常解剖結(jié)果，為日后輔助生育提供相對有利的條件。

腹腔鏡下輸卵管粘連分離與成形及造口術(shù)后避孕2個(gè)月即可妊娠。本研究術(shù)后6個(gè)月自然妊娠率達(dá)67.3%。因此筆者建議患者術(shù)后積極懷孕，必要時(shí)采取基礎(chǔ)體溫測定及B超監(jiān)測排卵指導(dǎo)受孕，以提高術(shù)后妊娠率。

在宮腔鏡與腹腔鏡廣泛使用的今天，隨著設(shè)備及器械的不斷發(fā)展，對于女性輸卵管性不孕，利用宮腔鏡聯(lián)合探查進(jìn)行綜合分析，對輕到重度輸卵管病變的患者，能獲得較滿意的妊娠結(jié)局，與IVF相比更具簡單性和臨床實(shí)用性及有效性，值得臨床研究和推廣。

參考文獻(xiàn)

1 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2535.

2 夏恩蘭，馮力民，段惠蘭，等.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，3（3）:178-179.

3 董建春，夏恩蘭.臨床婦科內(nèi)鏡技術(shù)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:182.表1 術(shù)后妊娠情況［例（%）］表2 粘連程度與妊娠率［例（%）］表3 宮腹腔鏡探查結(jié)果及施行手術(shù)與術(shù)后妊娠情況［例（%）］

注：與單純粘連比較，**P＜0.01