地市級醫院開展冠脈造影及支架植入術的體會

摘 要 目的：探討地市級醫院開展冠脈造影及支架植入術的有效性、安全性、可行性。方法：212例住院患者行冠脈造影，有適應征者行球囊擴張及支架植入術。定期隨訪。結果：手術全部成功。其中有意義狹窄167例，陽性率78.6%，行球囊擴張或加支架植入術（PCI）治療98例。經橈動脈途徑189例，經股動脈途徑23例。4～16個月隨訪無再發心梗、死亡等。結論：在地市級醫院開展冠脈造影及支架植入有效安全可行。

關鍵詞 地市級醫院 冠脈造影 支架植入

冠脈造影和支架植入術已成為治療冠心病的重要手段，但在基層由于各地醫療條件、醫療水平不同，是否適合在地市級醫院大規模開展，如何規避風險尚難確定。對1年來行介入治療的病人進行回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

本組患者212例，男120例，女92例，年齡31～82歲。其中心絞痛102例，心肌梗死67例，合并輕中度心衰28例，合并高血壓75例，合并糖尿病69例。

研究方法：有意義狹窄定義為目測法管腔狹窄≥50%。依前降支、回旋支、右冠分為單支、雙支或三支病變。有臨床癥狀、主支狹窄≥70%行球囊擴張或加支架植入術。病情復雜或不適合者，比如左主干病變、多支病變者，轉上級醫院行介入治療或行冠脈搭橋。定期電話或門診隨訪。術后冠心病常規用藥。

手術方法：首選橈動脈途徑行冠脈造影，必要時經股動脈途徑。常規置放6F動脈鞘，5F MP或Judkins造影導管造影，有適應征者即刻行介入治療（PCI），術后立即撥除橈動脈鞘，局部應用橈動脈止血夾加壓包扎，每1～2小時減壓1次，多于6小時解除壓迫。經股動脈途徑單純造影術后即刻拔除動脈鞘，行PCI者術后4～6小時拔除，加壓包扎12小時，臥床制動24小時。

結 果

冠狀動脈病變特點：167例可見有意義狹窄，陽性率78.6%。其中單支病變32例，雙支病變90例，三支病變45例，合并左主干病變9例。

成功率：手術全部成功。干預單支病變55例，雙支43例，每例病人植入支架1～4枚，其中分叉病變28例。

經橈動脈途徑189例，經股動脈途徑23例。股動脈拔鞘后皮下淤血5例（2.4%）；血管迷走反射2例（0.94%），上肢疼痛或不適15例（7.8%），其中橈動脈痙攣12例，術后低血壓1例（0.5%），均未造成嚴重后果。無急性、亞急性血栓、冠脈破裂、心包積血等嚴重并發癥。由橈動脈困難改行股動脈8例。

4～16個月隨訪，支架植入后2例心衰癥狀復發，經藥物治療后好轉。無再發心梗、死亡、嚴重心衰等。

討 論

冠心病是危害極大的常見心臟病，一些發達國家已成為人口死亡的主要原因之一。近年來，由于我國人民生活水平的不斷提高，冠心病的發病率也隨之增加。因此如何治療冠心病便成為醫學領域中眾人關注的問題。

冠狀動脈造影被認為是診斷冠心病的金標準，而球囊擴張及支架植入目前已在全世界范圍內廣泛開展。介入心臟病學的形成使心血管疾病的診治發生了翻天覆地的變化^［1］。冠脈介入治療主要為球囊擴張及支架植入，由于其療效確切，創傷小，已成功部分替代了冠脈搭橋術，特別是近年來采用橈動脈途徑后病人痛苦更小，越來越多的應用于臨床^［1］。其對冠心病的治療價值及與藥物治療或冠脈搭橋術的比較已經多個隨機臨床試驗所證實^［2］，在臨床上的應用日益受到重視。

股動脈途徑作為傳統途徑，因需24小時臥床且采取被迫體位，并發癥多，增加了患者的痛苦^［3］，經橈動脈途徑在一些大的心臟中心已作為首選，但經橈動脈途徑行冠脈介入手術也有其特有并發癥及操作難點，橈動脈穿刺是其難點之一。

研究中橈動脈穿刺成功率達95.8%，雖有些病例穿刺困難，但掌握穿刺技巧后經反復嘗試多數獲得成功，即使對一些女性、合并糖尿病患者多數也可成功。周圍血管并發癥如夾層、血腫、出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血栓或栓塞發生率非常低，雖有5例出現皮下淤血，但程度均較輕，考慮與反復穿刺有關。兩例血管迷走反射均發生于經股動脈途徑者，與按壓力度、患者精神緊張等有關。上肢不適及橈動脈痙攣發生率較高，但經積極處理后均未產生嚴重后果，不過會直接延長手術時間。無冠脈穿孔、急性血栓形成、心肌梗死等嚴重并發癥，亦無腦卒中、造影劑腎病等，但出現術后低血壓1例，考慮與術前進食少、使用造影劑及硝酸甘油等因素有關，經補充血容量、升壓等處理后未造成嚴重后果。即使對一些心衰、心梗病人，合并多支血管病變，只要準備充分同樣是安全的。分叉病變近期效果也是好的，但采用雙支架技術者很少。總之，各類并發癥的發生率與大的心臟中心報道相似。當然并發癥少與我們嚴格篩選病人、注重圍手術期管理、病人數量還不是很大有關，尚需進一步觀察。通過隨訪，介入治療可以明顯改善病人癥狀、減少再次入院率。

隨著全民醫保政策的推進及經濟的發展及冠心病發病率的猛增，基層必將有大批病人行此手術，大量病人全部到上級醫院就診是不現實的，迫切需要地市級醫院掌握此項技術。再者隨著病人數量的上升，基層醫院的介入技術必將進一步提高，并發癥將進一步下降。

由此可見：基層地市級醫院開展冠心病介入治療安全、有效、可行，適合逐漸開展擴大規模。

當然，作為地市級醫院，要開展心臟介入治療還有很多不利因素。第一必須具備高質量的DSA設備，需要大量資金投入。第二專業技術人才缺乏，從而導致手術時間相對要長，造影劑用量稍多。第三對一些手術風險較大患者造影后需轉院或討論后分次手術，間接增加患者手術風險及費用。第四手術花費高，基層人民群眾對此了解不足，一旦出現醫療糾紛，處理棘手，間接增加手術風險，所以更需要在上述問題上克服困難，確保病人安全，為廣大患者服務。

參考文獻

1 周玉杰，馬長生，等.經橈動脈冠心病介入治療.北京:人民衛生出版社，2006，1:4.

2 高潤霖，吳寧，胡大一，等.心血管病治療指南和建議.北京:人民軍醫出版社，2007:53.

3 閆紅英，張玉慧.經撓動脈途徑行冠狀動脈介入治療的護理［J］.中國心血管病雜志，2007，12（2）:147.