梨狀窩癌手術治療36例分析

關鍵詞 梨狀窩 惡性腫瘤 手術

梨狀窩癌是下咽部最常見的惡性腫瘤。因其侵襲性強，部位隱蔽，癥狀不典型，患者就診時大多已屬晚期。預后差且易向喉部擴散是其主要特點^［1］。我科自2004年1月～2010年1月收治下咽癌52例，其中資料完整的梨狀窩癌36例，現對其進行回顧性分析。

資料與方法

一般資料：36例梨狀癌患者術前均經纖維喉鏡伸入梨狀窩取腫物表面活體組織進行病理檢查，結果全部為鱗狀細胞癌。15例癌腫表面范圍局限于梨狀窩內，其中9例原原發于梨狀窩內側壁，6例侵犯右梨狀窩底外側壁，12例侵犯杓會厭襞或側聲帶、室帶。其中6例聲帶活動受限。另9例中，3例侵犯環后。6例波及杓間區并向下累及雙聲帶后部。

臨床分期：按1997年UICC的TNM分期標準，Ⅰ、Ⅱ期27例。Ⅲ期3例，Ⅳ期6例。

手術方法：根據癌腫侵犯的范圍決定切除多少組織，但原則是要有足夠的安全邊界。18例未超出梨狀窩的癌腫留夠安全界后行腫瘤切除，缺損創面對位縫合，9例內側壁癌腫患者聲帶活動正常，切除患側部分會厭、杓會厭襞，采用喉會厭成形修復喉支架，梨狀窩邊緣缺損直接縫合。6例聲帶固定或活動受限行癌腫切除加半喉切除術。3例行喉大部分切除術，3例行喉全部切除加梨狀窩切除術。頸廓清12例18側。

修復方法：直接縫合18例，游離周圍組織黏膜縫合9例，頸闊肌轉移修復6例，胸三角肌皮瓣與頸前皮片聯合修復3例。

結 果

36例手術后的梨狀窩癌患者3年及5年的生存率分別為66.7%及50.0%。6例Ⅳ期梨狀窩癌術后半年死于肝轉移。5例Ⅰ期患者術后2年死于頸轉移。7例Ⅱ期患者術后4年死于局部復發。33例保留喉功能的患者術后1～3個月恢復吞咽、發音功能。3例術后半年仍有輕度誤咽誤吸，音質低沉，但語言可懂度尚可。36例患者手術切口均Ⅰ期愈合，無并發癥發生。

討 論

36例梨狀窩癌腫病人中，保留了全部或部分喉功能。對于Ⅰ、Ⅱ期梨狀窩癌腫但未侵及喉者，可以切除腫瘤后直接縫合，因為即使保留了足夠的黏膜安全界，下咽黏膜仍然夠用，不需要采取更復雜的修復方法。本文18例采用了此法既根除了病變，又全部或部分保留了喉功能及吞咽功能。如果梨狀窩癌侵犯了喉部，可根據喉部的受累情況，采用半喉或全喉切除術。本組9例Ⅱ期患者癌腫侵犯梨狀窩內壁，切除同側杓會厭襞，采用會厭喉成形修復喉支架，梨狀窩內黏膜仍可直接縫合。如果梨狀窩癌向外下擴展，未向內向后累及喉前庭或會厭，手術切除原則為不應擾亂并傷及喉內結構，反之，切除時可能包括同側半喉及梨狀窩部分或全部^［2］，保留未受侵犯的對側喉組織不會影響預后，且可利用這些組織制作發音管或形成新喉，對于侵及喉部較廣的梨狀窩癌，原則上不能姑息遷就，應行喉部分切除及全喉切除^［3］。不能為保留喉功能而以腫瘤切除不徹底為代價。

本組36例手術后全量放療。因為術前放療可能模糊癌腫原始邊界，增加在安全范圍內的準確切除腫瘤的困難，并影響切口術后愈合；而術后放療能殺滅術中意外失散的癌細胞及殘余腫瘤組織，并能控制隱形淋巴結轉移復發的危險^［4］。頸部淋巴結清掃，可根據患者癌腫分期、頸轉移情況酌定，但清掃的范圍不包括頜下和頸后三角淋巴結，下咽癌的頜下轉移率極低，不必行頜下淋巴結清掃已被多數文獻證實^［5，6］。

從手術結果可以看出，患者術后3年、5年生存率與癌腫侵犯范圍有關，與足量放療及頸部淋巴結清掃有關，與是否保留了喉功能亦無明顯相關聯系。所以，在根治梨狀窩癌的手術中，徹底切除腫瘤而同期修復創面無困難時，應盡量保留喉的生理功能，以提高梨狀窩癌患者術后的生存質量。

參考文獻

1 王曉雷，唐平章，屠規益.下咽癌頸淋巴結轉移的頸側清掃探討［J］.中華耳鼻喉科雜志，2000，35（6）:175-177.

2 張宗敏，唐平章，祁永發，等.下咽及頸段食管鱗癌的治療［J］.腫瘤學雜志，2003，1（2）:9-12.

3 Gourin Terris DJ.Carcinoma of the hypopharyno［J］.Surg orcco clin N Am，2004，13（6）:81-82.

4 王天鐸，李學忠，于振坤，等.保留喉功能的下咽癌手術［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34（2）197-199.

5 Wenig BL ，Applebaum EL.The submaribular triangle in squamous cell carcinoma of the lanynx and hypopharynx laryngoscope，1991，101:516-518.

6 Ferlito A，Riraodo A，level dissection for laryngeal and hypopharyngeal cancer:is it indicated？J langngol Otol，1998，112:438-440.