腹部嚴重創傷后消化道外瘺13例治療體會

摘 要 目的：探討腹部嚴重創傷后消化道外瘺產生的原因和治療。方法：對13例腹部嚴重創傷后消化道外瘺患者給予了早期手術，腹腔引流，營養支持治療。結果：死亡3例，自然愈合4例，手術治愈6例。結論：早期診治，充分引流和必要的營養支持是治療消化道外瘺的有效手段。

關鍵詞 腹部嚴重創傷 消化道外瘺 治療

消化道外瘺是腹部創傷后的嚴重并發癥之一，臨床上處理困難，并發癥多，死亡率高，1998～2009年收治腹部創傷后消化道外瘺患者13例，報告如下。

資料與方法

本組患者中男9例，女4例，年齡9～60歲，平均37.2歲，本組致傷原因；車禍傷6例，施工擠壓傷3例，高空墜落傷2例，銳器刺傷2例，13例中，閉合傷11例，開放傷2例，本組主要腹內受損臟器為：肝脾破裂6例，小腸破裂4例，十二指腸破裂3例，結腸破裂2例，胰腺破裂2例，其中4例患者為多臟器傷，9例患者合并胸、顱腦、四肢和泌尿系損傷，本組病例2例傷后直接來我院，11例傷后已在鄉鎮醫院接受1～2次手術，已臨床診斷或疑診并發消化道外瘺后轉入我院。

13例消化道外瘺的發生部位：空回腸外瘺4例，膽汁瘺3例，十二指腸瘺2例，結腸瘺2例，胰瘺2例，本組患者創傷后首次手術到消化道外瘺發生的平均間隔天數為7.3天，13例患者在治療過程中不同程度出現1～6種并發癥，平均2.8種。包括Ⅱ～Ⅲ度營養不良8例（61%），切口感染5例（38%），腹腔膿腫4例（30%），切口裂開3例（23%），肺部感染4例，呼衰2例，心衰1例，褥瘡2例。

13例患者在我院治療的天數3～217天，平均96.5天，所有患者均按消化道外瘺處理原則治療^［1］，包括糾正水電解質酸堿失衡，原有引流管一律更換成雙套管持續負壓吸引，有腹腔感染者立即急診手術沖洗引流，同時對并存其他創傷及消化道外瘺并發癥在相應時期給予相應手術治療，包括空腸或結腸造口、空腸轉流吻合等。13例患者在我院分別接受了1～4次手術治療。13例患者均在我院接受了3～115天的營養支持治療，平均29.7天。其中2例接受了完全胃腸外營養支持，3例接受了完全腸道內營養支持治療，8例接受了腸內外聯合營養支持治療。

結 果

13例患者中，死亡3例，其中1例死于多臟器功能衰竭，1例死于嚴重腹腔內感染不能得到控制，1例死于消化道大出血合并心衰，10例臨床治愈出院，其中4例保守治療后消化道外瘺自然愈合，6例經手術治療而瘺口愈合，消化道外瘺自愈率40%。

討 論

消化道外瘺發生的原因：腹部嚴重創傷是消化道外瘺發生的主要原因，本組病例占我院同期收治的消化道瘺病例的21%（13/61），根據本組病例分析，消化道外瘺發生的主要原因有：①初期手術探查不仔細，縫合不嚴密，對挫傷嚴重的組織處理不到位，致使術后組織缺血壞死，穿孔成瘺。②傷后手術不及時，致腹膜炎或腹腔膿腫形成后再次手術引流引起消化道外瘺。③在嚴重感染的情況下施行腸修補或腸吻合，組織因炎癥水腫愈合不良，發生消化道外瘺。④腹部損傷處理原則錯誤，該造瘺的不造瘺，該轉流的不轉流，致使修補后的組織再次破裂形成消化道外瘺。

早期診治：本組病例首次手術后，多數患者術后3天就出現發熱、腹痛、腹脹及腹膜刺激征。因此，對腹部創傷手術患者，一旦發現腹腔內感染應及時引流，早期引流的創傷性腸外瘺多能自愈，如形成彌漫性腹腔內感染，尤其是多發性腹腔內膿腫，則治療困難，并發癥多，死亡率高。因此，必須強調傷后首次手術成功率，術中應充分沖洗腹腔，避免并發癥而二次手術，可預防或減少消化道外瘺的發生。

腹腔引流：腹部創傷手術后，充分引流極其重要，可以防止滲液積聚而引起腹腔內感染，因此應強調腹部創傷手術后的充分引流。我們提倡選用雙套管引流或多導管引流^［1］，這是創傷性消化道外瘺預防和治療的關鍵，不僅可減少術后腹腔感染的發生，在發生消化道外瘺時也可早期診斷和保證通暢引流，繼而提高消化道外瘺的自然愈合率，本組所有病例轉入我院后，均將原有的腹腔引流更換成雙套管引流，在充分引流的前提下，40%病例的消化道瘺自然愈合。

營養支持：創傷后消化道外瘺，由于創傷引起的氮負平衡，禁食以及消化道外瘺所導致的體液和電解質的大量丟失，營養維持困難，故治療中應注意維持機體內穩態平衡，充分有效的營養支持不僅可糾正患者的營養不良，而且還可減少消化道液的分泌，促進瘺口的愈合^［2］，有效的腹腔引流和營養支持是消化道外瘺自愈的基礎，對不能自愈的病例，在腹腔感染消退和營養改善的情況下施行消化道外瘺治療手術，大多數可以一次性成功。

參考文獻

1 吳階平，主編.黃家駟外科學.北京:人民衛生出版社，1993:404-410，1021.

2 吳在德，吳肇漢，主編.外科學.北京:人民衛生出版社，2008:137-143.