試論新醫(yī)改下加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

【摘要】本文根據(jù)“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的新醫(yī)療改革要求，確立公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)定位，分析我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中目前存在的主要問題，針對性地提出加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的措施，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療改革。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

新醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院要堅(jiān)持公益性質(zhì)和社會(huì)效益并重原則，在醫(yī)藥分家、政府補(bǔ)償不足、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范加強(qiáng)、競爭激烈的市場環(huán)境中發(fā)展壯大，必須進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，順利完成公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，提高醫(yī)院整體效益，增強(qiáng)市場競爭力。

一、新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)

在新醫(yī)改背景下，要求公立醫(yī)院既要健全完善公共醫(yī)療服務(wù)體系，又要切實(shí)減輕公民個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)；既要堅(jiān)持政事分開、管辦分開的方向，又要規(guī)范公立醫(yī)院管理。這既是公立醫(yī)院戰(zhàn)略改革的新要求，也為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了新的目標(biāo)定位，即“以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，拓寬資金籌措渠道，降低運(yùn)營成本，保證合理收益”。

以病人為中心，是公立醫(yī)院的辦院宗旨和立院之本，也是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的出發(fā)點(diǎn)。優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，是實(shí)現(xiàn)以病人為中心辦院宗旨的基本途徑，也是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)。拓寬資金籌措渠道，降低運(yùn)營成本，保證合理收益，既是解決政府資金投入不足，產(chǎn)生良好經(jīng)濟(jì)效益，減輕病人負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的保證，也是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的核心。公立醫(yī)院要摒棄過去完全信賴政府辦醫(yī)院的思想，樹立競爭意識(shí)，加強(qiáng)對自身財(cái)務(wù)管理工作研究，確立并堅(jiān)持新的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)定位。簡而言之，就是指公立醫(yī)院應(yīng)以較低廉的運(yùn)營成本和患者就醫(yī)成本，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾的各種醫(yī)療需求，取得合理的經(jīng)營收益，在促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目前存在的主要問題

（一）固定資產(chǎn)核算制度不健全

對于主要通過財(cái)政補(bǔ)貼、貸款等多種渠道籌措資金購置固定資產(chǎn)的公立醫(yī)院來說，其固定資產(chǎn)核算方法比較特殊，不能真實(shí)反映固定資產(chǎn)的價(jià)值，也無法為預(yù)估固定資產(chǎn)的殘值提供參考。此外，醫(yī)院固定資產(chǎn)沒有計(jì)提折舊，在固定資產(chǎn)賬面上反映的只是初始成本，使得醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債表有水分，不能正確反映醫(yī)院真實(shí)的資產(chǎn)負(fù)債率。固定資產(chǎn)也沒有計(jì)提資產(chǎn)減值準(zhǔn)備。固定資產(chǎn)核算制度不健全，使得會(huì)計(jì)報(bào)表上沒有真實(shí)反應(yīng)醫(yī)院固定資產(chǎn)價(jià)值。

（二）財(cái)務(wù)預(yù)算管理方法不科學(xué)

預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的核心部分，目前大部分公立醫(yī)院在編制預(yù)算過程中，財(cái)務(wù)部門根據(jù)上年度財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)增減比例來編制預(yù)算報(bào)告與核算今年的財(cái)政撥款的各個(gè)項(xiàng)目，這種核算方法直接導(dǎo)致預(yù)算科目沒有明細(xì)化，醫(yī)院的所有收支環(huán)節(jié)沒有納入預(yù)算管理，與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相背離。進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)算管理方法不科學(xué)，缺乏必要的事前、事中、事后監(jiān)控，缺乏對醫(yī)院財(cái)會(huì)管理的導(dǎo)向作用。

（三）成本核算與控制管理不成體系

現(xiàn)行的公立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度只有部分采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，處在事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度框架下的公立醫(yī)院普遍存在權(quán)責(zé)發(fā)生制執(zhí)行不到位、待攤費(fèi)用使用不充分、權(quán)益性支出和資本化支出劃分不準(zhǔn)確等問題。現(xiàn)行的醫(yī)療成本控制主要受主觀因素影響，從收入的再分配到各科室綜合成本的確定均缺乏控制化、規(guī)范化體系。許多醫(yī)院尚未真正建立成本控制體系，沒有有效的進(jìn)行成本控制管理，進(jìn)而導(dǎo)致資金的使用效率低下、成本核算粗放化要求等后果。

（四）經(jīng)濟(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏

現(xiàn)行醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的運(yùn)行方式主要是以較小的投入獲取較大的收益，依然出現(xiàn)“重醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、輕財(cái)務(wù)管理”現(xiàn)象。由于醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)政資金供應(yīng)基本由國家承擔(dān)，使得財(cái)務(wù)管理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄、沒有系統(tǒng)的掌握有效的財(cái)務(wù)管理方法、缺乏進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)測試與制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的能力。

三、新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對策

（一）嚴(yán)格預(yù)算編制和收支管理

醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算編制關(guān)系到醫(yī)院資源籌集、分配、業(yè)務(wù)活動(dòng)開展等醫(yī)院運(yùn)營的基本問題。因此，公立醫(yī)院要嚴(yán)格預(yù)算編制，本著收支平衡、量力而行和盡力而為相結(jié)合、厲行節(jié)約及勤儉辦事的原則，編制醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算。具體來說，要全面、科學(xué)、合理預(yù)測影響醫(yī)院醫(yī)療收支的各項(xiàng)因素，精心編制年度財(cái)務(wù)預(yù)算，全面反映醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況，統(tǒng)籌安排各項(xiàng)資金，突出重大專項(xiàng)資金計(jì)劃，確保醫(yī)院年度各項(xiàng)工作的順利完成。公立醫(yī)院須嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的前提下，開源節(jié)流，積極組織各項(xiàng)合理收入，努力節(jié)約各項(xiàng)支出，科學(xué)制定支出計(jì)劃，合理分解支出指標(biāo)，盡力降低醫(yī)院運(yùn)營成本。

（二）強(qiáng)化成本核算與控制

新醫(yī)改下，公立醫(yī)院要在堅(jiān)持公益性原則的基礎(chǔ)上，講求經(jīng)濟(jì)性，保證合理收益，實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。公立醫(yī)院成本核算要堅(jiān)持全面覆蓋原則，包括加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)成本核算、藥品銷售成本核算、制劑加工成本核算、保障服務(wù)成本核算等；同時(shí)，要堅(jiān)持分級核算的原則，既要做好院級成本核算，及時(shí)反映整個(gè)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營狀況，也要做好科室成本核算，及時(shí)掌握醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室或部門的成本效益情況；此外，還要做好項(xiàng)目成本的核算，為服務(wù)定價(jià)、投資論證和效益評估等提供切實(shí)可靠的依據(jù)。通過醫(yī)療成本核算，提高醫(yī)院全體員工的成本意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)院成本控制行為。根據(jù)醫(yī)療成本核算的結(jié)果，抓住主要問題，制定與實(shí)施有針對性的成本控制項(xiàng)目與措施。例如擴(kuò)大服務(wù)范圍，增加診療人次，提高人力效用，節(jié)約人力消耗，降低材料物資消耗，合理使用診療設(shè)備，提高設(shè)備利用率等。通過成本核算與控制，降低醫(yī)療消耗和患者醫(yī)療成本，提高管理水平，增強(qiáng)競爭能力，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)管理

新醫(yī)改下，要根據(jù)資產(chǎn)的形態(tài)與特點(diǎn)，建立健全有效的資產(chǎn)監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)制度化、體系化和全程化管理，確保公立醫(yī)院資產(chǎn)的安全、完整和運(yùn)行有效。建立公開招標(biāo)制度，規(guī)范招標(biāo)程序，嚴(yán)格過程管理，有效避免招標(biāo)采購、驗(yàn)收入庫、日常領(lǐng)用以及倉儲(chǔ)保管等有形資產(chǎn)管理過程中各個(gè)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的問題。特別是大型設(shè)備采購和重大基建項(xiàng)目要實(shí)行陽光工程，確保信息公開，公平競爭，從而最大化地保證醫(yī)院的利益；要強(qiáng)化資產(chǎn)定期盤點(diǎn)制度，建立貨幣資金管理、票據(jù)管理專人負(fù)責(zé)制度；要定期核對賬目，做到賬物相符，及時(shí)清查發(fā)現(xiàn)的問題，防止資產(chǎn)流失。構(gòu)建有效的無形資產(chǎn)管理體系，確保無形資產(chǎn)在合理、有序的經(jīng)營過程中實(shí)現(xiàn)保值增值，不斷樹立公立醫(yī)院的良好形象，擴(kuò)大公立醫(yī)院的影響。

（四）健全醫(yī)院內(nèi)控制度

新醫(yī)改下，公立醫(yī)院具有一定的經(jīng)營獨(dú)立性，不可避免地要參與到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的競爭中去，在運(yùn)營過程中不確定性因素增多，無疑會(huì)給醫(yī)院帶來潛在甚至現(xiàn)實(shí)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，要健全公立醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，通過制度化、體系化來填補(bǔ)業(yè)務(wù)程序漏洞，確保資產(chǎn)的安全、完整，經(jīng)營管理信息和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)資料的及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、合法反映，有效規(guī)避經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證公立醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)正常進(jìn)行，財(cái)務(wù)目標(biāo)得到有效實(shí)現(xiàn)。針對各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，首先要進(jìn)行制度“補(bǔ)缺”，完備各項(xiàng)制度，要細(xì)而齊，不留制度“空子”。根據(jù)公立醫(yī)院的性質(zhì)及運(yùn)營特點(diǎn)，完整的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度必須包括醫(yī)院貨幣資金控制制度、收入內(nèi)部控制制度、成本費(fèi)用控制制度、基建項(xiàng)目控制制度、實(shí)物控制制度、維修項(xiàng)目控制制度及內(nèi)部審計(jì)制度等。還要注意研究各項(xiàng)控制制度間的相互銜接，建立有效制衡關(guān)系。如崗位設(shè)置要合理，職責(zé)權(quán)限劃分要合理，確保相互制約、相互監(jiān)督。最后，實(shí)施內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度要綜合運(yùn)用行政手段、經(jīng)濟(jì)手段、法律手段，真正建立健全內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。

（五）做好醫(yī)院財(cái)務(wù)分析與評價(jià)

新醫(yī)改下，公立醫(yī)院要在加強(qiáng)成本核算與控制的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析與評價(jià)，保證合理收益，實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院財(cái)務(wù)分析與評價(jià)是對醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的總結(jié)分析，是預(yù)測、籌劃未來運(yùn)營管理的前提，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的重要手段。醫(yī)院財(cái)務(wù)分析是以微觀經(jīng)濟(jì)原理為理論基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)濟(jì)信息，運(yùn)用財(cái)務(wù)管理方法，對財(cái)務(wù)活動(dòng)、財(cái)務(wù)關(guān)系及其效率和效果進(jìn)行分解剖析。要進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真做好醫(yī)療業(yè)務(wù)開展情況分析、醫(yī)藥費(fèi)用控制情況分析、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量變動(dòng)情況分析、融資渠道選擇合理性分析、資產(chǎn)負(fù)債變動(dòng)情況分析、收支節(jié)余情況分析等，建立科學(xué)、合理、全面的分析評價(jià)體系，客觀地反映醫(yī)院的償債能力、運(yùn)營能力、發(fā)展指數(shù)等關(guān)鍵運(yùn)營指標(biāo)。通過對關(guān)鍵運(yùn)營指標(biāo)的分析，深挖運(yùn)營中存在的問題，掌握公立醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的規(guī)律，提出改善經(jīng)營狀況的有效策略，挖掘內(nèi)部潛力，有效實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)。

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作者簡介：李德勤（1968-），男（漢），研究生，會(huì)計(jì)師，副院長，研究方向?yàn)樨?cái)務(wù)管理、績效考核。