社會保障行政行為合法性審查研究

摘要：《社會保險法》的頒布實施，是我國社會保障法制建設的重要里程碑。綜觀世界各國社會保障法，一般包括社會保險、社會救助、社會補償和社會福利四方面，其中以社會保險為其他三類法律制度的基礎。在社會保險制度中，又因社會醫(yī)療保險涉及社保經(jīng)辦機構、參保人和定點醫(yī)療機構三方，權利義務關系較為錯綜復雜，對社會醫(yī)療保險制度中涉及的行政行為合法性審查進行研究，有利于《社會保險法》的實施和完善社會保障行政糾紛的解決機制。

關鍵詞：社會保險法；醫(yī)療保險；行政行為合法性審查

中圖分類號：D922.284文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2011）30-0059-03

現(xiàn)代意義上的社會保障法濫觴于19世紀80年代的俾斯麥社會立法，其實質系國家以立法手段宏觀調控經(jīng)濟生活，緩解基于傳統(tǒng)市場經(jīng)濟帶來的各類社會問題。其內容呈現(xiàn)出公法與私法交融的屬性，在大陸法系國家，根據(jù)羅馬法的傳統(tǒng)，一般將其歸入公法的范疇。近年來，隨著我國農民和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老和醫(yī)療保險等法律制度的建立，尤其是各類新型險種在社會保險法中的最終確立，傳統(tǒng)的勞保模式正在被全民參保模式所取代。毋庸置疑的是，中國的社會保障立法事業(yè)在近十年的時間里獲得了突飛猛進的發(fā)展。

一、研究對象之確定

以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險制度為主要組成部分的中國社會基本醫(yī)療保險法充分吸收和借鑒了以德國為代表的法定醫(yī)療保險模式。①該社保體系主要涉及三方主體——醫(yī)保經(jīng)辦機構、參保人和醫(yī)療服務供給方的五種法律關系。其中既有公法關系，又有私法關系。

在我國，根據(jù)“國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定”（以下簡稱決定）第4條以及《社會保險法》第八條的規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，其作為各級勞動與社會保障部門隸屬的事業(yè)單位，其事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。作為“公權力的附隨品”與“中央與地方政府在公共服務領域內職權的延伸”[1]，社會保險經(jīng)辦機構代表國家和政府運營社會保險事業(yè)，行使該領域的行政權力。根據(jù)“決定”第2條、《社會保險法》第23條、《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》第2條第三項以及《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》的相關規(guī)定，目前建立起勞動關系的職工必須參加基本醫(yī)療保險，試點地區(qū)的城鎮(zhèn)居民和農民可自愿加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險，這三類主體可認定為行政法律關系中的行政相對人，他們繳納參保費用，社保經(jīng)辦機構保障其患病時獲得醫(yī)療服務，此兩種關系建立在國家與公民之間，具備公法關系的屬性；由于社保經(jīng)辦機構不具備提供醫(yī)療服務的設施和專業(yè)知識，因此需委托給付提供方——醫(yī)院、藥店及其他醫(yī)療機構完成給付。按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的相關規(guī)定，各統(tǒng)籌地的社保經(jīng)辦機構要采取公開招標、投標的方式確定定點醫(yī)院和定點藥店，與滿足條件的醫(yī)療機構簽訂行政合同，以這種“替代以命令強制為特征的行政高權性行為的更加柔和、富有彈性的手段”[2]186就給付事項、醫(yī)療費用支付等問題達成協(xié)議，該活動公法屬性十分明顯。①

參保人與定點醫(yī)療機構之間的關系（醫(yī)患關系）則屬于私法關系。原因在于，作為法人機構的醫(yī)院與作為自然人主體的患者均為民事主體，其法律地位平等；除強制治療關系外，醫(yī)患關系的建立、變更或終止以及醫(yī)患關系中權利義務的確定，醫(yī)療糾紛的處理，都需要遵從意思自治原則；醫(yī)患關系中的權利義務具有私法屬性——醫(yī)患關系一旦形成，患者有請求醫(yī)療機構提供診療服務的權利，醫(yī)療機構則有請求患者方支付醫(yī)療費用的權利。此外，在治療護理過程中，還會涉及患者的人身權（如生命健康權、身體權、隱私權等）的保護問題，這些民事權利也可構成醫(yī)患關系的內容。②基于此類關系產生的糾紛應當由民事審判機構處理。

綜上，對社會醫(yī)療保險行政行為合法性審查的研究應當集中在社保經(jīng)辦機構與參保人、定點醫(yī)療機構之間，具體表現(xiàn)為對行政給付、行政合同與行政處罰、行政強制的審查上。

我國《行政訴訟法》第五條將具體行政行為的合法性作為人民法院審查行政案件的核心內容，就此決定了司法機關對行政機關主體行為的監(jiān)督范圍，決定了受到行政機關公權力行為侵害的公民、法人和其他組織訴權的范圍，也決定了行政中裁決權的范圍[3]468。該法在第11條以列舉的方式確定了行政行為的受案標準，對社會保障行政行為而言，第一、三、四、五款列舉的人身權和財產權被確定為可訴行政行為侵害的對象。

二、合法性審查之內容

依據(jù)權威教科書之總結，具體行政行為的合法要件應當包括行為主體合法、行政行為符合行政主體的權限范圍、程序與形式合法，內容合法適當幾個方面。③筆者認為，我國目前對行政行為的合法性審查最突出問題主要集中在兩方面：一是有關于行政程序的規(guī)定太少，二是行政裁量權的審查標準缺失，即對比例原則、合理性原則的審查在審判實踐中無法達成統(tǒng)一標準。這些問題在作為特別行政法的社會保障法領域表現(xiàn)得也很明顯。下文將對此具體論述之。

（一）行政給付

依照我國法學界通說，行政給付的概念有廣義與狹義之分。廣義上的行政給付亦稱給付行政，包括供給行政、社會保障行政和財政資助行政。其中的社會保障行政系指“行政主體為保障人民生活達到一定水準而進行的給付活動，包括公共扶助、社會保險、公共衛(wèi)生醫(yī)療和公共福利”[3]273。狹義上的行政給付僅限于行政物質幫助。本文研究的給付行政是廣義意義上的社會保障行政，這是一種行政主體向行政相對人給付金錢或者實物的授益性具體行政行為。

行政給付的一般程序大致包括申請、審查、批準與實施四個步驟。《社會保險法》第29條關于基本醫(yī)療保險基金支付的內容即是對行政程序的規(guī)定。依據(jù)《社會保險法》第83條第一和第二款，個人對社會保險經(jīng)辦機構不依法支付社會保險待遇或者侵害其他社會保險權益的行為，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

盡管在實體法上確認了行政相對方的請求權，但是由于我國的行政給付制度存在著大量忽視程序制度建設的問題，很大程度上制約了行政給付行為的實施，影響了行政主體提供救助的效率[4]208，更為行政行為的合法性審查造成了很多障礙。目前，關于社會醫(yī)療保險行政行為給付的內容大多通過“法律保留”與“授權立法”的方式，散見于在國務院部門規(guī)章與地方性規(guī)章之中。根據(jù)《行政訴訟法》第53條的規(guī)定，人民法院審理行政案件，可以參照國務院部、委根據(jù)法律和國務院的行政法規(guī)、決定、命令制定、發(fā)布的規(guī)章。由于行政規(guī)章和法律、法規(guī)在性質、內容、制定依據(jù)、法律地位、效力等級等方面存在著較明顯的差異，其權威性、對審判機關的拘束力較低，人民法院有靈活處理、拒絕適用的權力，因此，法院在進行合法性審查時往往會面臨無章可循的境地；從另一個方面而言，法院也因此獲得了較大的自由裁量權，這不僅不利于審判機關公正合理地審查行政案件，還可能會在一定程度上破壞我國法制的統(tǒng)一[3]576。

（二）行政處罰與行政強制

與之前散見于各類規(guī)范性文件中的處罰措施相比，《社會保險法》在第84條、第86條中規(guī)定了對用人單位不辦理社會保險登記的，不按期繳納或者少繳社會保險費時的處罰內容，該處罰采取了財產罰中的罰款形式。此條款規(guī)定了最高額與最低額，并規(guī)定了逾期不繳納時的加重數(shù)額。作為處罰主體的社會保險行政機關只能在法定幅度內決定罰款數(shù)額，不能有任何超越。結合《行政處罰法》第53條的規(guī)定，做出罰款決定的行政機關應當與收繳罰款的機構分離，除需要當場收繳的情況外，做出行政處罰決定的行政機關及執(zhí)法人員不得自行收繳罰款。依法當場收繳罰款的，必須出具統(tǒng)一收據(jù)，否則，當事人有權拒絕繳納罰款。

《社會保險法》在第87條、第88條中還規(guī)定了對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的給付機構以及騙取社會保險待遇的個人的處罰，除采取罰款形式外，還規(guī)定了行為罰，即屬于社會保險服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，吊銷其執(zhí)業(yè)資格。為了防止行政機關的肆意性，應當結合《行政處罰法》中的相關規(guī)定，安排聽證程序，慎重使用該處罰形式，保護行政相對人的合法權益。

值得注意的是，為防止過分的與錯誤的行政處罰決定，尤其是為了“具體斟酌國家與公民在利益沖突狀況下的失衡度”[5]，應當在實施此類干涉行政行為時注意對比例原則，或稱“過度禁止”原則的審查。近年來，源于德國公法學理論的比例原則受到越來越多國家憲法學和行政法學的借鑒和移植，目前已成為行政法學研究的熱點問題之一。

（三）行政合同

行政合同又稱行政契約，作為一種雙方的行政行為，往往為法治發(fā)達國家所重視[6]268。社保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)院、定點藥店簽署的醫(yī)療服務合同具備公法性質，可歸入此類合同的范疇。

根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的相關規(guī)定，簽訂行政合同的程序一般包括向具有定點醫(yī)療機構資質醫(yī)院、藥店的公開招標、競標、簽訂合同，合同到期以及違反合約下的提前解除合同等等。行政合同的糾紛屬于行政糾紛，由于我國有關于行政合同的立法基本上是空白，而且，我國現(xiàn)行《行政訴訟法》關于行政訴訟受案范圍的規(guī)定使行政合同糾紛無法納入法院的司法審查范圍[7]160。在目前的情況下，法院甚至將行政合同視作民事合同審理，由于立法的缺失，行政法的原理與基本原則在很多情況下被作為審判的依據(jù)[3]363。

盡管根據(jù)一般法律理論，尤其是民法上的研究成果，行政合同與一般民事合同存在若干相似之處，但是民事合同與行政合同的界限卻是“涇渭分明”的：前者的特征是私人自治，后者的主要問題是依法行政，作為公權力機關的行政活動方式，行政合同之客體在于公法上的法律關系，這決定著某項合同“應當適用哪種合同法，采取何種責任規(guī)則，存在何種執(zhí)行方式，以及發(fā)生爭執(zhí)時可以訴訟何種法律途徑”。①

在德國，對行政合同的合法性審查更接近于對行政行為的審查，即對其“形式合法性”與“實體合法性”的審查，法律對行政合同的無效、部分無效以及法律后果方面有著相當完善的規(guī)定，并且審判機關——聯(lián)邦與地方各級行政法院與社會法院還在長期的司法實踐中發(fā)展出了若干個案解決辦法，②我們對于其中某些經(jīng)驗大可采取“拿來主義”的做法，或直接納入我們的立法，或開展司法解釋。

（四）抽象行政行為審查

目前學術界和實務界普遍要求取消對抽象行政行為可訴性的限制：絕大多數(shù)抽象行政行為應該納入到司法審查的范圍內，只有少數(shù)抽象行政行為才可不受司法審查[3]481。值得注意的是，最高人民法院在《關于執(zhí)行<中華人民共和國行政訴訟法>若干問題的解釋》中將《行政訴訟法》第11條的“具體行政行為”的表述改為“行政行為”，一定程度地擴大了審判機關的受案范圍。

如何確定社會保障法領域抽象行政行為納入司法審查的標準，拓寬司法審查的范圍也將是今后社會法研究的重點課題之一，考慮到目前我國社會保障法的法源主要由行政法規(guī)、部門規(guī)章、地方法規(guī)和規(guī)章構成的狀況，此類問題的研究顯得更具現(xiàn)實意義。

總結

綜上，積極推動行政程序立法、創(chuàng)立并豐富適合中國國情的有關于“過度禁止”原則的審查模式和審查內容，確立抽象行政行為司法審查制度以及相關審查標準將是完善社會保障行政行為司法審查的必經(jīng)之路。

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