32例大面積Ⅲ度燒傷斷層淺筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)治療體會(huì)

[摘要]目的觀察斷層淺筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)在大面積Ⅲ度燒傷患者中的療效。方法 將32例III度燒傷患者采用斷層淺筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)進(jìn)行治療，觀察其療效，并與傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果觀察組與對(duì)照組在平均手術(shù)時(shí)間、植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間等方面的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組創(chuàng)面愈合后上下肢自比分別縮小5.5%和5.7%，而對(duì)照組的上下肢自比分別縮小了22.1%和24.8%，兩組相比具有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論斷層淺筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)治療大面積Ⅲ度燒傷患者具有較好的療效，可有效減輕瘢痕的形成，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，使功能部位在早期即得到良好修復(fù)，因此具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]燒傷；淺筋膜；皮膚移植

[中圖分類號(hào)] R644[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）19-143-02

在傳統(tǒng)療法中，對(duì)于大面積Ⅲ度燒傷患者的治療一般都是采取深筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)，因?yàn)樵诖竺娣eⅢ度燒傷患者中，燒傷深度往往累及皮膚全層，急需行植皮術(shù)來進(jìn)行創(chuàng)面封閉，而燒傷后患者的脂肪層血運(yùn)一般都比較差，所以如果保留該脂肪層常會(huì)導(dǎo)致所移植的皮片因血運(yùn)和營(yíng)養(yǎng)不足而導(dǎo)致皮片不能成活，因此一般的方法是通過手術(shù)完全切除該脂肪層，而在血運(yùn)較為豐富的深筋膜淺層再進(jìn)行植皮手術(shù)，即所謂的深筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)。但是該術(shù)式在手術(shù)過程中除將壞死的組織切除外，還往往將未受損的正常的脂肪組織也一并切除，從而加重了組織的損傷程度，導(dǎo)致術(shù)后愈合面外觀存在明顯變化，愈合處欠豐滿，甚至?xí)霈F(xiàn)一定程度的功能障礙，尤其是在四肢部位常使肢體明顯變小，嚴(yán)重影響美觀。從2006年6月開始本院改進(jìn)了傳統(tǒng)的大面積Ⅲ度燒傷患者的治療方法，采用斷層淺筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)對(duì)大面積深度燒傷的患者進(jìn)行治療，僅去除壞死組織，而將正常脂肪組織予以保留，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1#8195;資料與方法

1.1#8195;臨床資料

本組患者共分為兩組，其中2003年5月～2006年5月收治的35例燒傷患者為對(duì)照組，均采用傳統(tǒng)的深筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)進(jìn)行治療；而2006年6月～2010年5月收治的32例患者則采用改進(jìn)后的斷層淺筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)進(jìn)行治療，作為觀察組。對(duì)照組患者男26例，女9例，年齡22～47歲，平均33.1歲，燒傷總面積46%～81%TBSA，平均為60.4%±12.3%TBSA，有8例患者合并吸入性損傷；觀察組患者男24例，女8例，年齡21～48歲，平均32.2歲，燒傷總面積48%～80%TBSA，平均為61.2%±11.6%TBSA，其中6例患者合并吸入性損傷。兩組患者在年齡和燒傷面積上相比較均無顯著性差異，具有可比性。且兩組患者均為傷后0.5～24h入院，均為Ⅲ度燒傷。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者采用深筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)進(jìn)行治療，所有患者都根據(jù)全身身體狀況盡量早期實(shí)施切痂植皮術(shù)，一般首次切痂面積為30%～52%TBSA，手術(shù)時(shí)機(jī)可選擇在休克早期或是傷后3～7d內(nèi)，第二次大面積切痂一般在首次切痂后的2周內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)過程中的切痂平面包括全層皮膚和皮下脂肪組織一并切除，直至血運(yùn)較好的深筋膜淺層。切痂后創(chuàng)面依次用3%雙氧水和生理鹽水進(jìn)行沖洗，然后用1：10 萬腎上腺素鹽水紗布覆蓋。另外， 取皮處創(chuàng)面用1：10 萬腎上腺素鹽水紗布覆蓋數(shù)分鐘， 待止血后以凡士林紗布進(jìn)行覆蓋包扎。手、足及關(guān)節(jié)等功能部位的創(chuàng)面選用大張中厚皮片移植，其余創(chuàng)面則用郵票狀刃厚皮片進(jìn)行移植， 皮片間距一般為0.5cm。切痂后使用外用磺胺嘧啶銀糊劑紗布直接包扎，術(shù)后1～3d 換藥1次，3～4周后根據(jù)創(chuàng)面情況亦可選用生肌橡皮膏等藥物換藥。

觀察組患者則采用改進(jìn)后的斷層淺筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)于燒傷面積20%～50%TBSA者一般在入院后的3～10d內(nèi)分1～2次進(jìn)行滾軸刀削痂，而燒傷面積在50%TBSA以上者則在傷后的3d～半個(gè)月內(nèi)分2～4次完成削痂手術(shù)。在術(shù)前所有患者創(chuàng)面均外涂磺胺嘧啶銀糊劑，平均每日1～2次。為了預(yù)防感染，圍手術(shù)期一般短期全身使用敏感抗生素。手術(shù)過程中利用滾軸刀削除創(chuàng)面壞死組織，保留健康的淺筋膜界面，健康淺筋膜組織界面外觀在肉眼觀察下表現(xiàn)為在白色稀疏的結(jié)締組織間存在大量黃色脂肪組織，有光澤、彈性好，并且具有散在的小出血點(diǎn)。壞死組織盡量一次切除干凈，盡可能避免在同一部位進(jìn)行反復(fù)多次的削除。另外要注意將潛在的失去生機(jī)的組織以及半游離的脂肪球剪修掉以使創(chuàng)面平整。同時(shí)要注意在削除過程中多用電凝或腎上腺素鹽水紗布濕敷止血。削痂后立即使用每毫升含有32萬單位慶大霉素的生理鹽水浸泡過的紗布濕敷創(chuàng)面。對(duì)于大面積的Ⅲ度燒傷患者，一般應(yīng)先行異體（種）皮移植進(jìn)行過渡，待過渡期過后再根據(jù)患者具體情況進(jìn)行有計(jì)劃的自體皮的更換移植，移植的自體皮既可為大張皮、網(wǎng)狀皮，也可為小皮片或微粒皮，視患者的整體身體狀況以及供皮源的豐富程度而定。術(shù)后3～7d首次更換敷料，注意要充分對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行引流。敷料的外層宜使用已用磺胺嘧啶銀混懸液或抗生素鹽水浸泡過的紗布進(jìn)行濕敷，并注意外敷料層一定要加厚并要進(jìn)行加壓包扎。而對(duì)已行異體（種）皮移植的患者，則要求在更換敷料時(shí)要將內(nèi)敷料濕透，并注意在換藥過程中動(dòng)作輕柔，切勿使異體（種）皮產(chǎn)生位移，并在換藥后進(jìn)行加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

①創(chuàng)面愈合后的肢體的粗細(xì)對(duì)比、左右肢體對(duì)稱性和關(guān)節(jié)功能狀態(tài)及靜脈回流情況：創(chuàng)面愈合后4～6周將對(duì)照組和觀察組兩組患者的患肢和其相對(duì)應(yīng)的正常肢體在粗細(xì)、對(duì)稱性和功能等方面進(jìn)行對(duì)比。肢體的粗細(xì)采用肢體周徑測(cè)量法，上肢取前臂和(或)上臂中點(diǎn)處平面，下肢取小腿和(或)大腿中點(diǎn)處平面，患肢和正常肢同時(shí)測(cè)量，測(cè)量后以厘米為計(jì)量單位取平均值。對(duì)稱性、關(guān)節(jié)功能狀態(tài)和靜脈回流方面的對(duì)比則通過患者、家屬和醫(yī)師等三人以上進(jìn)行目測(cè)，然后進(jìn)行總體評(píng)測(cè)。②手術(shù)時(shí)間、植皮成活率及燒傷創(chuàng)面愈合時(shí)間：記錄兩組患者從手術(shù)開始直至手術(shù)結(jié)束所用的總體手術(shù)時(shí)間(以麻醉單上所記錄的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)測(cè))、術(shù)后1周植皮成活率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以及兩組患者在術(shù)后創(chuàng)面愈合的總體時(shí)間，觀察兩組間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P＜0.05作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 總體治療結(jié)果

兩組患者共67例，無一例出現(xiàn)死亡，治愈率為100%。其中在功能部位行大張皮片植入的患者中有6例出現(xiàn)局灶性壞死，在通過嚴(yán)格換藥治療后創(chuàng)面愈合。少部分患者所移植的小皮片出現(xiàn)部分壞死，導(dǎo)致皮片間間隙擴(kuò)大，肉芽組織增生過度，通過采用將高出的肉芽組織予以刮除加上嚴(yán)格換藥治療的方法，使患者創(chuàng)面愈合。所有患者均進(jìn)行了術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后生活均可自理，精神狀態(tài)良好。

2.2兩組患者在創(chuàng)面愈合后肢體對(duì)稱性、功能及靜脈回流方面的比較

觀察組上、下肢患肢和正常肢體的周徑無明顯差異（t=0.60，P=0.55；t=0.73，P=0.47）； 對(duì)照組上、下肢的患肢周徑明顯低于正常肢體的周徑（t=2.10，P=0.04；t=5.61，P=0.00）；觀察組創(chuàng)面愈合后上下肢自比分別縮小5.5%和5.7%，而對(duì)照組的上下肢自比分別縮小了22.1%和24.8%，兩組相比具有顯著性差異（t=5.20，5.58，P均＜0.05），在功能和靜脈回流方面具有明顯不同。結(jié)果見表1。

2.3 兩組患者在手術(shù)時(shí)間、植皮成活率和創(chuàng)面愈合時(shí)間方面的比較

將兩組患者在手術(shù)時(shí)間、植皮成活率和創(chuàng)面愈合時(shí)間等方面進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)果見表2。

3 討論

采用深筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)處理Ⅲ度燒傷創(chuàng)面是行之有效的一種傳統(tǒng)的手術(shù)方法，該方法將壞死組織和尚存生機(jī)的皮下組織全部予以切除，方法簡(jiǎn)便，安全可靠，但是由于一并去除了健康的脂肪組織，往往使得創(chuàng)面愈合后在美觀和功能方面都大打折扣。

斷層淺筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)以往主要應(yīng)用于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的手術(shù)治療，但是近年來也有部分地區(qū)開始將其應(yīng)用于Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的治療，并取得了不錯(cuò)的治療效果。因此我院從2006年6月開始也在傳統(tǒng)的手術(shù)方法上做了改進(jìn)，逐步采用斷層淺筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)治療Ⅲ度燒傷患者，取得了良好的療效。與深筋膜創(chuàng)面皮膚移植相比，由于該方法保留了具有生機(jī)的淺筋膜組織，所以使創(chuàng)面愈合后基本能保持較為飽滿的外形，并且使皮膚移植處的破潰發(fā)生率明顯減少，關(guān)節(jié)處的功能恢復(fù)質(zhì)量也得到了明顯的提高。尤其是對(duì)四肢創(chuàng)面，該術(shù)式能基本保持原有的肢體對(duì)稱性以及靜脈回流狀態(tài)。同時(shí)，在手術(shù)時(shí)間、植皮成活率以及創(chuàng)面愈合總體時(shí)間等方面兩種術(shù)式并無明顯的差異，因此我們可以認(rèn)為采納斷層淺筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)能獲得比深筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)更好的治療效果。

以往認(rèn)為嚴(yán)重?zé)齻脑缙趬乃澜M織與具有生機(jī)的皮下組織的交界區(qū)往往處于血管形成的起步階段，再加上局部組織水腫嚴(yán)重，皮下組織血運(yùn)較差，使得燒傷創(chuàng)面會(huì)成為機(jī)體病原菌感染的主要來源[1]，因此多主張對(duì)大面積深度燒傷患者盡早去除壞死組織并進(jìn)行有效的創(chuàng)面覆蓋，在實(shí)際操作中就往往將血運(yùn)較差的淺筋膜予以切除，然后行深筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)。但是最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，在小型豬Ⅲ度燒傷后的48h行削痂斷層淺筋膜創(chuàng)面異體皮移植術(shù)3～5d后，異體皮成活，雖然并發(fā)了輕度的排斥反應(yīng)，但是3d后在淺筋膜創(chuàng)面層移植床部位還是發(fā)現(xiàn)有肉芽組織的初步形成，5d后甚至可見毛細(xì)血管長(zhǎng)入異體真皮并與其原血管吻接，這些都表明移植的皮片與移植床部位的血運(yùn)是可以得到重建的，并且使用免疫組化或者電鏡檢查可以觀察到新生肉芽組織中血管內(nèi)皮細(xì)胞豐富，成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞也已出現(xiàn)，移植部位總體上呈現(xiàn)出蛋白合成旺盛和功能活躍的現(xiàn)象。該實(shí)驗(yàn)說明隨著燒傷后時(shí)間的推移，皮下組織中較為淺層的血管中的內(nèi)皮細(xì)胞開始不斷增生，從而導(dǎo)致微血管和肉芽組織的形成以及血運(yùn)的重建[2]。另外也有研究表明，如果能夠保留淺筋膜脂肪組織，其中的脂肪細(xì)胞在植皮過程中可以發(fā)揮重要的作用。已證實(shí)，脂肪細(xì)胞可以分泌數(shù)十種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，參與創(chuàng)面修復(fù)， 促進(jìn)皮片成活和創(chuàng)面愈合[3，4]，所以淺筋膜中的脂肪組織對(duì)于植皮成活率從理論上講是具有很大的幫助的，因此對(duì)于燒傷患者而言，只要患處的脂肪組織血運(yùn)良好，在手術(shù)過程中我們就應(yīng)該予以保留，這也是Ⅲ度燒傷患者可以采用斷層淺筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)的原因所在。另外，由于保留了健康的脂肪組織，使得真皮層中的纖維束得以分散于各個(gè)脂肪柱之間， 脂肪柱也可向上伸展直至真皮下方， 從而使兩者相互交織在一起，保留了正常的結(jié)構(gòu)組織，使之沒有遭到進(jìn)一步的破壞損傷[5，6]， 且由于完整的保存了真皮及其淺筋膜的組織框架， 所以手術(shù)后的皮片在厚度、彈性、耐磨性以及柔韌性等方面均較傳統(tǒng)的植皮手術(shù)有很大的改善[7]。

總之，深度燒傷患者創(chuàng)面采用斷層淺筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)相比于傳統(tǒng)的切痂深筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)，由于保留了淺筋膜的脂肪組織而具有諸多的優(yōu)點(diǎn)，尤其是在創(chuàng)面愈合后肢體對(duì)稱性、功能及靜脈回流等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其近、遠(yuǎn)期效果均明顯優(yōu)于切痂深筋膜創(chuàng)面皮膚移植術(shù)療法，是傳統(tǒng)的切痂植皮手術(shù)的理想替代療法。

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（收稿日期：2010-12-09）

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