心臟再同步化治療減少繼發性二尖瓣反流的機制研究

[摘要] 目的 應用常規及組織多普勒超聲心動圖探討心臟再同步化治療（CRT）減少繼發性二尖瓣反流的機制。方法 對22例行CRT治療的心衰患者于術前和術后6個月分別行超聲心動圖檢查。常規超聲心動圖測量左室球形化指數（SI）、二尖瓣環平面至二尖瓣關閉點的距離（CH）、二尖瓣反流面積與左房面積比（MRA/LAA）；組織多普勒法測量左室6個基底段之間組織運動速度變異（Vs-SD）、達峰時間變異（Tp-SD）以及最大延遲時間（Tp-max）等參數。探討各參數與二尖瓣反流程度之間的關系。結果 CRT術后二尖瓣反流程度顯著降低。左室長軸收縮同步性提高、整體收縮功能改善，左室球形化程度減輕；二尖瓣關閉點向心尖移位程度減輕。相關分析顯示長軸同步性提高、長軸平均收縮期速度加快和左室整體收縮功能提高三者結合為二尖瓣反流程度降低的最有力預測因子。結論 CRT可增強左室收縮協調性、提高左室收縮功能、改變左室幾何形態，是與二尖瓣反流程度相關的重要因素。

[關鍵詞] 心臟再同步化治療；二尖瓣反流；超聲心動描記術；組織多普勒

[中圖分類號] R541.6[文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）19-07-03

Mechanism for the Reduction of Secondary Mitral Regurgitation after Cardiac Resynchronization Therapy

WANG HanmeiYU DanWANG Xinyu

Department of Echocardiogram， Daqing Oilfield General Hospital， Daqing 163001， China

[Abstract] Objective To investigate the possible mechanism for reducing mitral regurgitation (MR) after cardiac resynchronization therapy (CRT). Methods We used standard and tissue Doppler imaging echocardiography before and after CRT in 22 patients with advanced heart failure. Spherical index， distance of mitral valve to coaptation site， the ratio of MR area to the left atrial area were assessed， and also， velocity deviation， standard deviation of time to peak velocity in 6 basal segments， and maximal time delay among the 6 segments were measured. Results MR significantly reduced， left ventricular (LV) synchronicity， global contraction improved， while global remodeling reduced after CRT. Conclusion CRT helps to improve synchrony， contract ability， and reduce LV remodeling， which might be the mechanism of reducing MR in patients with heart failure.

[Key words] Cardiac resynchronization therapy; Mitral regurgitation; Echocardiography; Tissue Doppler imaging

心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）方法目前已成為嚴重心衰且QRS延長患者確定有效的非藥物治療手段。CRT可迅速改善患者血流動力學狀態，逐漸改善患者心衰癥狀、運動耐力和生活質量[1]。以往認為心衰患者從CRT獲益的主要機制是由于提高了心室間和左室內部的收縮同步性，從而使得收縮更加有效，并減少繼發性二尖瓣反流（MR），降低間隔矛盾運動等[2]。

研究表明，約56%的心衰患者合并不同程度的繼發性MR，由此增加左心室前負荷而導致左心室擴大，進一步加重MR，形成惡性循環，降低生存率[3]，因而減少MR具有重要的臨床意義。本研究目的旨在評估左室同步性、左室形態以及二尖瓣形態與繼發性MR嚴重程度之間的關系。

1#8195;資料與方法

1.1#8195;研究對象

22例行永久起搏治療的心衰患者進入本研究。入選標準：經正規抗心衰藥物治療無效的嚴重心衰者（14例為NYHA心功能Ⅲ級、8例為NYHA心功能Ⅳ級）；靜息射血分數（ejection fraction，EF）≤35%；左室舒張末期內徑＞55mm；QRS間期＞130ms，且在臨時左室起搏時顯示血流動力學立即改善者。所有患者基礎狀態下均為竇性心律，13例患者為缺血性心衰（59%），9例患者為擴張型心肌病心衰（41%）。所有患者都表現為彌漫性室壁運動異常，無室壁瘤形成。

1.2#8195;研究方法

1.2.1#8195;儀器Philips iE33彩色超聲顯像儀，M3S探頭，儀器內置各種超聲新技術軟件，QLAB配套圖像處理工作站。

1.2.2#8195;常規超聲心動圖檢查#8195;胸骨旁左室長軸切面M型超聲測量主動脈根部內徑（AO）、左房內徑（LA）、舒張末期右室內徑（RV）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（PW）、收縮期左室內徑（LVIDs）及舒張期左室內徑（LVIDd）。心尖四腔心切面測量左室收縮期最大長軸（LD）和短軸（SD）內徑，并計算球形指數（SI）：LD/SD。LVEF的測量應用校正雙平面Simpson法。MR程度的評估方法：心尖四腔心切面二尖瓣反流面積與左房面積比（MRA/LAA）[4]。MRA/LAA＜20%為輕度、20%≤MRA/LAA≤40%為中度、MRA/LAA＞40%為重度。在整個研究中彩色血流多普勒設置均保持不變。二尖瓣形態測量：心尖四腔心切面二尖瓣環平面至收縮期二尖瓣關閉點的距離（coaptation height，CH），代表二尖瓣關閉點向心尖方向的移位[5]。二尖瓣環內徑（MVd）的測量取胸骨旁左室長軸切面收縮末期主動脈根部后壁至二尖瓣后葉根部的距離。

1.2.3#8195;組織多普勒超聲心動圖檢查#8195;調整每幅圖像的深度和取樣角度以獲取最高幀頻（＞100幀/s）。測量心尖四腔心切面間隔和左室側壁基底段、二腔心切面前壁和下壁基底段、心尖長軸切面前間隔和后壁基底段組織多普勒參數。通過心尖四腔心切面右室游離壁來評估右室功能。

1.2.4#8195;組織多普勒數據分析#8195;左室6個基底段的組織運動速度（Vs）取平均值。左室長軸運動速度的變異（Vs-SD）用6個基底段組織運動速度的標準差來計算。同樣，計算上述6個節段速度達峰時間的標準差（Tp-SD）以及6個節段中任意2個節段間最大延遲時間（Tp-max）來評估左室內部同步性；心室間同步性（Tp-inter）通過左室6個室壁平均達峰時間與右室達峰時間之差異來評估。

1.3#8195;統計學處理

應用SPSS11.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（χ±s）表示。起搏前后各參數的比較采用配對t檢驗。應用單變量和多變量線性回歸來確定最佳的二尖瓣反流變化的預測因子。P＜0.05為差異有統計學意義。

2#8195;結果

2.1#8195;一般情況

CRT半年后應用NYHA心功能分級來評估患者為有反應者和無反應者。6例（27%）NYHA分級為Ⅰ級、14例（64%）為Ⅱ級，只有2例（9%）為Ⅲ級。除1例患者外，其余患者的NYHA心功能均降低1級或以上[從（3.4±0.5）降低至（1.8±0.6），P＜0.01]。

2.2#8195;左室形態及收縮功能

CRT術后左室收縮期的長軸和短軸內徑均減小，左室收縮期的球形化程度降低。二尖瓣關閉點向心尖移位導致的瓣下收縮減少程度在CRT后降低了（1.78±1.4）mm（25%）。CRT后二尖瓣環直徑亦輕微縮小。CRT后左室整體收縮功能得到提高，LVEF升高了（2.2±1.9）%（6%）。見表1。

2.3#8195;二尖瓣反流

所有患者的繼發性二尖瓣反流均為中心性反流，在基礎竇性心律狀態下的二尖瓣反流嚴重程度分級是輕度4例（18%）、中度14例（64%）、重度4例（18%）。CRT后輕、中、重度繼發性二尖瓣反流的例數分別為8、9和0例。7例（41%）患者的二尖瓣反流分級在CRT后降低了至少1級。基礎狀態下于舒張期出現輕度二尖瓣反流的3例（14%）患者在CRT后其舒張期反流均消失。

2.4#8195;左室同步性

CRT術后長軸方向上左室內部的同步性得到了提高。6個基底節段的最大時間延遲減少了（39±40）ms（61%）；長軸速度的不同步性降低了（0.27±0.31）（31%），使左室長軸收縮功能更加協調；心室間的同步性得到顯著改善。基底段的收縮速度亦有所提高，但未達到統計學差異。見表2。

2.5#8195;相關性

左室長軸的平均收縮期血流速度的提高與二尖瓣反流程度的降低呈負相關（r＝-0.67，P＜0.05）。多變量線性相關顯示長軸同步性提高、長軸平均收縮期速度加快和左室整體收縮功能提高三者結合可最有力地預測二尖瓣反流程度的降低（r＝0.80，P＜0.05），模型中去除的參數有長軸速度變異和二尖瓣環直徑。

3#8195;討論

繼發性二尖瓣反流是嚴重心衰的一個重要并發癥，可引起肺動脈高壓和容量負荷增加，反過來可引起左室重構。此外，它還是缺血性和非缺血性心衰患者不良預后的標志[3]。心衰患者出現繼發性二尖瓣反流的主要機制是由于左室球形化改變，致使乳頭肌向心尖方向和外側移位導致瓣葉受到過度牽引，使收縮期瓣葉接合帶的寬度變小，從而引發了二尖瓣反流[6]。瓣環擴張似乎與繼發性二尖瓣反流無關，因為實驗性模型顯示瓣環擴張需達到很嚴重程度（擴張1.7倍），才會產生二尖瓣接合不足而導致二尖瓣反流[7]，這是由于二尖瓣瓣葉面積大于瓣環面積，兩者之比大于2。

本研究顯示了CRT可通過協調左室收縮、提高左室收縮功能、改變左室幾何形狀（降低左室球形化程度）減輕繼發性二尖瓣反流。一項研究[8]結果顯示心衰合并左束支傳導阻滯患者行雙室起搏治療后繼發性二尖瓣反流迅速減少，其效應與左室dP/dt升高直接相關，可能是收縮更加協調的結果。然而，他們沒有發現起搏后左室形態的顯著變化。在其研究中術后二尖瓣反流程度要重于本研究的結果，這可能是由于他們研究的是起搏治療后即刻患者的狀況，而我們是在患者起搏治療一段時間后進行研究，此時二尖瓣反流的減少可能是由于左室負性重構引起。另有研究[9]顯示CRT可通過增加左室收縮協調性、減少二尖瓣反流來改善心臟功能。但均未關注左室和二尖瓣形態學的改變是繼發性二尖瓣反流減少的重要機制。

本研究顯示CRT后左室同步性的改善提高了左室長軸收縮功能，同時改變了左室幾何形態，是與二尖瓣反流程度相關的重要因素。然而，CRT后二尖瓣反流程度雖然顯著減輕了，但反流孔仍然很大，提示我們治療嚴重心衰合并二尖瓣反流的病例可能還需要結合其他方法才會更加有效。

本研究應用了組織多普勒來測量心室內和心室間的同步性，此方法對于起搏后即刻和一段時間后心肌運動時相的評估都很可靠。本研究中CRT后6個基底節段左室長軸收縮速度更加協調，而且速度更為均勻，增加了LVEF。同時顯示了二尖瓣葉的關閉力量的增加對于減少二尖瓣反流亦起重要作用。

局限性：本研究樣本量較小，有待進一步積累。此外，本研究的臨床價值還有待于長期隨訪證實。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-04-20）